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男,2岁,咳嗽6天,呼吸急促2天病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:1084 | 医生:郑医师 | 医疗费用:8000 | 发布日期:2018-12-10 10:15:34
[患者姓名]

[患者年龄]:2

[性别]:男

[科室]:儿科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 咳嗽6天,呼吸急促2天 【现病史】 患儿于6-7天前无明显诱因地出现咳嗽,咳嗽呈阵发性非痉挛性,咳白色黏痰,病初不伴发热,早上起床时为著,无恶心呕吐,无腹泻,在诊所静脉用头孢、红霉素等药物无好转,仍咳嗽,未见黄脓痰或血丝痰,无砖红色痰,无午后潮热、盗汗症状。2天前出现发热,体温最高39°C,咳嗽症状性质同前但呼吸急促于今日转来我院就诊。患儿发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,小便量少。无尿急、尿频、尿痛等表现。 【既往史】 既往体键。无肝炎、结核等传染病史接触史,否认“百日咳”密切接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:37℃,P:140次/分,R:40次/分,BP:100/70/mmhg。发育正常,营养可,神志清,精神好,查体合作。全身皮肤粘未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼耳鼻无异常。口唇略紫绀,咽部充血,双扁桃体II°肿大。表面无充血,未见脓栓附着。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心率140次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。 【辅助检查】 血常规:WBC:10.0X109,N:0.60尿常规:PRO+1CRP:44.5mg/l,支原体1:40阴性,肝功、心功、肾功正常、甲功正常、血糖正常。PPD试验阴性

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 大叶肺炎支气管肺炎肺脓肿? 【鉴别诊断】 肺结核:胸片示右上肺斑片状密度影,但没有结核中毒症状且PPD阴性支气管异物:有相关的症状,没有病史,且CT没有发现异物肺含铁血黄素沉着症:可以通过胃液或者痰液查含铁血黄素巨噬细胞

[诊治过程]:入院考虑是肺内感染,因听诊不明显考虑可能性是支原体感染,所以给予阿奇霉素0.2,连续5天,同时给予头孢唑啉0.6,日二次,甲强15毫克,12小时一次,连用3天。三后内体温有所下降,但仍咳嗽且呼吸费力。再次复查MP-AB仍阴性。改变头孢为三代他啶。继续用甲强第六天体温恢复正常。并静脉用红霉素持续治疗,第12天复查支原体抗体1:320。继续治疗15天后症状消失出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:15天

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:15天后症状消失出院。

[其他]:婴儿肺炎支原体肺炎临床上感染者不多,且感染时易出现重症改变。此患儿因为自身免疫力低下的原因尽管已经感染但多次检查均阴性,通过临床经验诊断与治疗没有影响治疗结果。甲强的早期应用可以减少支原体肺炎的并发症及肺纤维化的发生。

[全部费用]8000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

郑医师

毕业于首都医科大学,先后在北京崇文区儿童医院儿内科、航空总医院儿科进行临床工作,并担任航空总医院儿科主任。30多年来一直从事儿科临床工作,曾在北京儿童医院内科