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男,55岁,食管炎合并胃、十二指肠溃疡病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:679 | 医生:朱医生 | 医疗费用:3000 | 发布日期:2018-12-12 10:31:00
[患者姓名]:朱XX

[患者年龄]:55

[性别]:男

[科室]:消化科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 上腹痛、腹胀3月余 【现病史】 3月前,患者无明显诱因出现上腹部疼痛、反酸、腹胀、恶心、口苦、口臭等症状,当时自己药店购买服用“摩罗丹、健胃消食片、养胃舒颗粒、胃必治”等药物治疗,均未见明显好转。平时自觉口酸,说话气味酸臭。为诊治,来我院就诊。门诊行胃镜检查示:食道炎,浅表性胃炎伴糜烂,十二指肠球部溃疡(活动期)并出血伴胃潴留;HP(4+),以“1、食管2、胃十二指肠溃疡3、幽门螺杆菌感染”收住院,发病以来饮食睡眠一般,大小便正常,体重无明显变化。 【既往史】 既往有胃炎病史15年余。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.3℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,步入门诊,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射阴性。 【辅助检查】 胃镜检查示:食道炎,浅表性胃炎伴糜烂,十二指肠球部溃疡(活动期)并出血伴胃潴留;HP(4+)。病理结果示:中度慢性萎缩性胃炎,活动期伴充血水肿及轻度肠腺化生,局灶腺体上皮呈低级别上皮内瘤变。

[诊断结果]:【初步诊断】 1、食管,2、胃十二指肠溃疡,3、幽门螺杆菌感染 【鉴别诊断】 根据胃镜检查结果可以诊断,无需鉴别。 【临床诊断】 1、食管,2、胃十二指肠溃疡,3、幽门螺杆菌感染

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后嘱清淡无渣流质饮食,泮托拉唑抑制胃酸,枸橼酸鉍钾颗粒,铝镁加混悬液保护胃黏膜,阿莫西林克拉维酸钾,克拉霉素,四联连用。莫沙必利对症治疗。治疗2周后症状基本消失。嘱患者一月后复查胃镜。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:老年男性,胃病病史15年余。本次症状加重,上腹部疼痛、反酸、腹胀、恶心、口苦、口臭等症状。查体上腹部剑突下压痛阳性。胃镜检查示:食道炎,浅表性胃炎伴糜烂,十二指肠球部溃疡(活动期)并出血伴胃潴留;HP(4+)。病理结果示:中度慢性萎缩性胃炎,活动期伴充血水肿及轻度肠腺化生,局灶腺体上皮呈低级别上皮内瘤变。先治疗溃疡、糜烂及幽门螺杆菌感染。一月后复查胃镜,继续取病检。

[全部费用]3000
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

朱医生

毕业于山东中医学院,从事中医临床工作10余年,善于用扶阳理念指导临床用药积累了丰富的经验