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女,60岁,慢性胃炎急性发作病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:800 | 医生:朱医生 | 医疗费用:2400 | 发布日期:2018-12-12 10:34:42
[患者姓名]

[患者年龄]:60

[性别]:女

[科室]:消化科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 反复中上腹部不适,腹胀2年,加重2天 【现病史】 患者缘于入院前2年无诱因出现中上腹不适、腹胀,进食极少,乏力,无腹痛,无恶心、呕吐,无呕血及黑便,无寒战、发热。于我院诊治为“胃炎”予以静点“奥美拉唑”,症状好转出院,2年来上述症状时轻时重。间断口服药物治疗,(具体药物名称及剂量不详),2天无诱因腹胀加重,无腹痛,无便秘,未处理,为求进一步诊治而来我院住院治疗。 【既往史】 既往结核性胸膜炎病史2年,于秦皇岛市第三医院住院治疗,既往1年前于秦皇岛市第一医院因股骨头坏死行手术治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年,脑动脉供血不足病史2年。既往否认"肝炎"等传染病史,否认"高血压、糖尿病"等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:37℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神清,颈软,颈无抵抗。右肺呼吸音减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干性湿罗音。心率85次∕分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,上腹轻压痛,肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常,双下肢重度浮肿,双侧巴氏征阴性。 【辅助检查】 血常规示:WBC3.82*109/LHGB93G/LPLT186*109/L肝功能示:ALT41.0U/LAST157U/LGGT647U/LTP57.1U/LALB42.5G/LTBIL19.4UMOL/LTG2.07MMOL/L.胃镜示:慢性胃炎

[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性胃炎急性发作2.冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性冠脉病3.脑动脉供血不足4.高脂血症5.肝损害6.轻度贫血 【鉴别诊断】 (1)胃溃疡:多表现为节律性上腹部疼痛,进食后加重,反酸烧灼感,胃镜检查可见溃疡面。(2)胃癌:慢性病程,早期可表现为腹痛,厌食乏力,恶心,后期可出现转移症状或伴有恶病质,胃镜或病理检查可鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 完善入院后辅助检查血常规示:WBC3.82*109/LHGB93G/LPLT186*109/L肝功能示:ALT41.0U/LAST157U/LGGT647U/LTP57.1U/LALB42.5G/LTBIL19.4UMOL/LTG2.07MMOL/L.腹部CT示:1.肝右叶小斑片低密度,请结合临床2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小,右侧胸腔包裹积液,右侧胸膜肥厚,患者进食极差,故予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显,心悸予以生脉静点以益气养阴治疗。结合腹部CT,予以肝脏增强CT.

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 入院后结合患者中上腹不适、腹胀的症状,无腹痛,无恶心、呕吐,无呕血及黑便。查体:神清,颈软,颈无抵抗。右肺呼吸音减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干性湿罗音。心率85次∕分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,上腹轻压痛,肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常,双下肢重度浮肿,双侧巴氏征阴性。既往史:既往结核性胸膜炎病史2年,于秦皇岛市第三医院住院治疗,既往1年前于秦皇岛市第一医院因股骨头坏死行手术治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年,脑动脉供血不足病史2年。辅助检查:血常规示:WBC3.82*109/LHGB93G/LPLT186*109/L肝功能示:ALT41.0U/LAST157U/LGGT647U/LTP57.1U/LALB42.5G/LTBIL19.4UMOL/LTG2.07MMOL/L.腹部CT示:1.肝右叶小斑片低密度,请结合临床2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小,右侧胸腔包裹积液,右侧胸膜肥厚,可以诊断1.慢性胃炎急性发作2.冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性冠脉病3.脑动脉供血不足4.高脂血症5.肝损害6.轻度贫血需要患者平时避免食用刺激性食物,需要予以易消化的食物,以免加重胃肠负担的。避免高脂食物,避免激动。

[全部费用]2400
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该病例主治医师简介

朱医生

毕业于山东中医学院,从事中医临床工作10余年,善于用扶阳理念指导临床用药积累了丰富的经验