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男,59岁,肝硬化并发腹水、肝性脑病病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:732 | 医生:朱医生 | 医疗费用:6500 | 发布日期:2018-12-12 10:57:51
[患者姓名]

[患者年龄]:59

[性别]:男

[科室]:消化科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 诊断肝硬化10年,精神差、乏力,嗜睡10余天。 【现病史】 患者于10余年前因腹胀、纳差、乏力,就诊于当地医院诊断乙肝肝硬化,曾反复多次因腹水就诊我院,予护肝、护胃、利尿消肿,并予恩替卡韦抗病毒治疗,定期我院门诊复查,此次于10余天肝精神差、乏力,并嗜睡,表现为睡眠倒置,如我院就诊,拟“肝硬化失代偿期腹水”收入住院治疗。此次起病来,患者精神差,进食较少,大小便正常。 【既往史】 否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.4℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:132/88/mmhg。发育正常,营养较差,肝病面容,神志清楚,精神欠佳,反应迟钝,对答切题,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,巩膜轻度黄染,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍隆起,无手术瘢痕,腹稍紧,全腹部无压痛,无反跳痛,肝肋下未及,脾肋下4cm触及肿大,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音5次/分。肛门外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如,双下肢中度浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 彩超提示:肝硬化,脾肿大,腹水。血常规:白细胞5.6*109/L,中性粒细胞比65.3%,淋巴细胞比率24%,血红蛋白112g/L,血小板86*109/L。肝功能:白蛋白27.1g/L,谷丙转氨酶78u/L,谷草转氨酶69u/L总胆红素43.6umol/L,直接胆红素23.5umol/L。肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常,AFP不高

[诊断结果]:【初步诊断】 1.乙肝肝硬化失代偿期腹水脾肿大2.肝性脑病? 【鉴别诊断】 肝癌:支持点:有乙肝肝硬化,腹胀,纳差,乏力;不支持点:无腹痛,AFP不高,彩超未见肝脏异常占位性回声病变;结论:暂不考虑,定期复查;

[诊治过程]:【诊治经过】 患者肝硬化,出现睡眠倒置,反应迟钝,考虑肝性脑病,入院后予低盐低脂饮食,限制水盐摄入量,计24小时尿量,予补充精氨酸,天晴甘美降酶,奥美拉唑护胃,呋塞米+螺内酯利尿,升血宁刺激造血,并予腹腔穿刺放腹水,补充白蛋白,恩替卡韦抗病毒,乳果糖通便等对症支持治疗。治疗第五天,患者睡眠较前改善,腹胀、乏力好转。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 肝性脑病多见于肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝衰竭、胆管炎等患者,常见的诱因有放腹水、大量使用利尿剂、使用镇静催眠药物、使用麻醉剂、感染、创伤等,主要病理学说有氨中毒学说和γ氨基丁酸及假神经递质学说,出现肝性脑病提示病情较重预后较差,肝硬化患者很大一部分死于肝性脑病。

[全部费用]6500
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

朱医生

毕业于山东中医学院,从事中医临床工作10余年,善于用扶阳理念指导临床用药积累了丰富的经验