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男,65岁,咳嗽、咳痰、喘息伴发热患者病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:610 | 医生:白 | 医疗费用:5000 | 发布日期:2018-12-12 11:36:41
[患者姓名]

[患者年龄]:65

[性别]:男

[科室]:呼吸科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 咳嗽、咳痰、喘息间作7年余,加重伴发热2天。 【现病史】 患者缘于7年余前因着凉后出现咳嗽、咳痰、喘息等症,以后每年冬季天气变冷后发作,春季天气转暖后症状缓解,每年发作3个月以上。曾多次在当地卫生院住院治疗,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”,具体治疗方案不详,病情迁延不愈。自2天前起,患者患“感冒”后出现咳嗽加重,咳大量黄白色粘痰,无痰中带血。喘息,无呼吸困难,夜间能平卧,发热,体温最高达38.6℃,无寒战。在家口服“头孢氨苄片、强力枇杷露”等药物输液治疗,症状无明显减轻。为系统诊治,今入我院治疗。 【既往史】 体质较差,有“双侧膝关节炎”病史10余年,间断服用“尪痹胶囊”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病、高血压”等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:38.2℃,P:88次/分,R:17次/分,BP:130/80/mmhg。神清,口唇略发绀,无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。桶状胸,两侧胸廓对称,呼吸动度一致,语颤减弱,双肺叩过清音,听诊呼吸音弱,满布哮鸣音。心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。 【辅助检查】 肺CT:慢性支气管炎合并肺气肿,主动脉硬化。血常规:白细胞12.3*109/L,中性粒细胞百分比85%。左侧膝关节片:膝关节炎。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性支气管炎2.慢性阻塞性肺疾病合并感染3.膝关节炎 【诊断依据】 1.患者有咳嗽、咳痰、喘息病史7年余,双侧膝关节炎”病史10余年。2.患者目前咳嗽加重,咳大量黄白色粘痰,无痰中带血。喘息,无呼吸困难,夜间能平卧,发热,体温最高达38.6℃,无寒战。3.查体:桶状胸,两侧胸廓对称,呼吸动度一致,语颤减弱,双肺叩过清音,听诊呼吸音弱,满布哮鸣音。4.辅助检查资料:肺CT:慢性支气管炎合并肺气肿,主动脉硬化。血常规:白细胞12.3*109/L,中性粒细胞百分比85%。左侧膝关节片:膝关节炎。 【鉴别诊断】 1.肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,患者一般表现为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等症状,呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸片检查可以鉴别。2.支气管哮喘:是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病,这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,可以根据病史及症状鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,I级护理,流食,持续低流量吸氧。予茶碱缓释片口服、特布他林静点以平喘,复方甘草片、桉柠蒎胶囊口服、氨溴索注射液静点以止咳化痰,头孢哌酮舒巴坦静点以抗感染,糜蛋白酶雾化吸入治疗以缓解喘息症状,尪痹胶囊口服以舒筋止痛。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 本例患者是由于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息、发热症状,可以通过胸片或者肺CT检查以明确诊断。慢性支气管炎患者一般冬春季多发,夏秋季节缓解,往往反复发作,迁延不愈,最终发展为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。需要排除其他引起咳嗽、咳痰、喘息等疾病,如支气管哮喘、慢性心力衰竭、肺结核等疾病才能确诊。患者发病时可以使用抗感染、止咳化痰平喘药物治疗,以及对症治疗,缓解咳嗽、咳痰、喘息症状,也可以配合雾化吸入治疗,改善症状。患者平时要注意调摄,适当锻炼,增强体质,提高免疫力,预防复发。

[全部费用]5000
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该病例主治医师简介

在呼吸疾病诊治上积累了丰富的临床经验,尤其擅长运用中西医结合治疗支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病、间质性肺炎、肺纤维化等疾病。