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女,69岁,肾功能不全一例病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:553 | 医生:孙医生 | 医疗费用:9820 | 发布日期:2018-12-12 18:32:01
[患者姓名]

[患者年龄]:69

[性别]:女

[科室]:肾脏内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 周身倦怠乏力、腰酸腿软6个月,加重伴双下肢浮肿3天 【现病史】 患者于6个月因乏力就诊于当地小诊所,医生给予利尿剂及肾气丸口服,病情稍有好转,双下肢浮肿未见好转,患者又就诊于县中心医院,经检查诊断为肾功能不全(CKD5期),开始透析治疗。2天前上述症状加重,为求系统治疗来诊,门诊以“肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见:周身倦怠乏力,腰酸膝软,心悸,胸闷,小便量少,大便干结,畏寒肢冷,夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。 【既往史】 患者高血压病史20年,口服依那普利降压

[体测与化验数据]:【查体】 体温:36.5℃脉搏:74次/分呼吸:18次/分血压:150/80mmHg神清语明,面色晦暗,形体适中,发育正常,扶入病室,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜色红润,巩膜无黄染。口唇无发绀,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(-),听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音,双下肺呼吸音弱。心前区无隆起,心界叩之不大,心率74次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(-),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(-),肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双上肢指压痕(-),双下肢指压痕(+),双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 肾功能:尿素氮29.8mmol/l肌酐975umol/L

[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性肾功能不全CKD5期2.高血压病3级极高危3..肾性贫血 【鉴别诊断】 该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。

[诊治过程]:【诊疗经过】 内科二级护理,低盐优质蛋白饮食。常温,血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位,每周一透析时皮下注射;重组人促红素注射液4250单位,每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml,左卡尼汀3.0g静点保护心肌。第二天请中医科会诊口服中药治疗。经过透析和常规治疗,患者生命体征平稳,病情好转出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:肾功能不全可分为以下四期:一期肾功能储备代偿期因为肾脏储备代偿能力很大,因此临床上肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要,临床-上可以不出现症状,肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。二期肾功能不全失代偿期肾小球已有较多损害(60%~75%),肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍,血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等。但此期常被忽视,若有失水、感染、出血等情形,则很快出现明显症状。三期肾功能衰竭期肾脏功能损害相当严重(75%~95%),不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐、尿素氮上升明显,并常有酸中毒,此期又称肾衰期。四期尿毒症期此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心、呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等。

[全部费用]9820
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

孙医生

副主任医师、海军大校军衔、中华医学会理事、原海军总医院肾内科主任