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男,36岁,双侧踝关节瘀斑--血小板低病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:553 | 医生:喜医生 | 医疗费用:600 | 发布日期:2018-12-12 18:44:14
[患者姓名]

[患者年龄]:36

[性别]:男

[科室]:血液科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 双侧踝关节瘀斑1天 【现病史】 1天前,患者锻炼身体后发现双侧踝关节疼痛肿胀不适,当时以为是运动导致踝关节损伤,回家晚睡前,发现踝关节皮下出血,有瘀斑形成,当时无外伤,无发热,咳嗽,胸闷,气短等症状,经休息后症状无缓解,并且伴有乏力感,为诊治来我院就诊,门诊化验血常规发现血小板:36万,HGB76g/L,以“血小板减少症,中度贫血”收住院,发病以来饮食睡眠可,二便正常,体重无明显变化。 【既往史】 既往体健,否认食物药物过敏史,否认外伤手术输血史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压,糖尿病等慢性病病史,家族无遗传病史

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双侧踝关节肿胀,皮下可见片状瘀斑,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。,头颅五官对称。 【辅助检查】 血常规:血小板:36万,HGB:76g/L,双侧踝关节X线片:骨性结构正常

[诊断结果]:【初步诊断】 1血小板减少症2中度贫血(缺铁性) 【鉴别诊断】 1再生障碍性贫血:检查血常规为全系血细胞减少,骨髓穿刺检查可以诊断;2DIC:由于弥漫性血管内凝血导致血小板消耗过多导致血小板减少,伴随有全身症状。多器官功能损伤,化验凝血时间延长,血浆纤维蛋白含量较少等。3脾功能亢进:会有脾脏增大,红细胞,血小板减少等。4血友病:由于凝血因子缺乏导致的出现,家族有遗传性。

[诊治过程]:诊治经过】 入院后卧床休息,抬高双下肢,给予预防感染,强的松,益血生胶囊口服,另外营养支持,补充维生素C和铁剂。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 此患者运动后下肢踝关节出血,考虑凝血功能差,化验血常规,血小板低,考虑和血小板减少引起的凝血功能差引起,故给予制动,益血生胶囊,强的松服用,严密观察出血情况。

[全部费用]600
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

喜医生

擅长中西医结合治疗急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血小板减少、血小板减少性紫癜、血小板增多、骨髓纤维化、血友病、白细胞减少症、溶血性贫血、白细胞减少症、慢性白血病、真性红细胞增多症、粒细胞缺乏症、巨幼细胞性贫血、急性失血性贫血、单纯性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、血色病等血液系统疾病。