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女,39岁,自身免疫性溶血患者乏力、头晕20余天一例病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:533 | 医生:喜医生 | 医疗费用:3500 | 发布日期:2018-12-12 18:50:15
[患者姓名]

[患者年龄]:39

[性别]:女

[科室]:血液科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 乏力、头晕20余天。 【现病史】 患者于20余天前出现乏力,活动后明显,伴头晕,随后家属发现患者脸色苍白,无头痛,无胸痛、胸闷,无心慌,无腹痛、腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、发热,无骨痛,无关节痛,到当地卫生院就诊抽血化验提示贫血,未见报告单,未治疗,近几天感头晕、乏力明显,今日就诊我院,拟“贫血查因”收入住院,起病来患者精神软,饮食一般,大小便正常。 【既往史】 否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.2℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:112/66/mmhg。发育正常,神志清楚,贫血貌,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结稍苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,舌乳头正常,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,触诊语颤正常,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率84次/分,未闻及杂音。腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 血常规:Hb71g/L,WBC5.6×109/L,N71%,L26%,M4.2%,plt126×109/L,网织红细胞6%。肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常,铁蛋白、维生素B12正常范围内。输血前检查阴性。Coombs试验(+)。

[诊断结果]:【初步诊断】 自身免疫性贫血 【鉴别诊断】 缺铁性贫血:支持点:有头晕、乏力,贫血貌,HGB71g/L;不支持点:无月经过多、慢性失血,无营养不良表现,COOBS试验阳性;结论:暂不考虑,完善骨髓穿刺检查可辅助鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院予泼尼松片1mg/Kg,补充右旋糖酐铁,辅助予护胃、补充钙剂,并予营养支持、改善循环治疗,行骨髓穿刺活检术,骨髓送检结果未回报。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:自身免疫性溶血性贫血是因为自身免疫性系统功能出现紊乱,自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血,分为温抗体型和冷抗体型两种,此患者直接法抗人球蛋白试验阳性,考虑温抗体型自身免疫性溶血,治疗主要有激素、免疫抑制剂、脾切除术。

[全部费用]3500
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

喜医生

擅长中西医结合治疗急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血小板减少、血小板减少性紫癜、血小板增多、骨髓纤维化、血友病、白细胞减少症、溶血性贫血、白细胞减少症、慢性白血病、真性红细胞增多症、粒细胞缺乏症、巨幼细胞性贫血、急性失血性贫血、单纯性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、血色病等血液系统疾病。