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女,57岁,器质性精神病病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:551 | 医生:精医生 | 医疗费用:3500 | 发布日期:2018-12-13 18:29:20
[患者姓名]

[患者年龄]:57

[性别]:女

[科室]:精神心里科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 记忆力下降5年,脾气暴躁伴睡眠差1年。 【现病史】 患者5年前无明显诱因逐渐出现记忆力下降,当时家属未在意。1年前患者因心脏病入院检查,发现脑梗塞,之后出现脾气暴躁,睡眠差,总是觉得浑身不适,但无自言自语等请款,无轻生的想法和行为。2年前开始口服帕罗西汀扥该药物,症状改善不明显,不认识亲人,殴打丈夫,失眠严重。病来无抽搐,无发热,饮食睡眠差,二便可,体力尚可,近期体重无明显变化。 【既往史】 糖尿病病史5年,药物控制血糖良好。冠心病、左心衰病史1年,否认手术外伤史,否认精神活性物质应用史,否认感染、中毒等病史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及.哮鸣音。心界不大,心率66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。患者年貌相称,接触被动,未引出幻觉妄想,情感不稳,记忆力减退,自知力缺乏。 【辅助检查】 空腹血糖,血脂六项,离子六项,风湿三项,肝肾功,血尿常规,甲状腺功能等辅助检查,无明显异常

[诊断结果]:【初步诊断】 器质性精神病,缺血性脑血管病,糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能不全 【鉴别诊断】 1.躯体形式障碍:患者有身体不适感,但有脑血管病史,诊断为器质性精神障碍。2.阿尔茨海默病:患者记忆力下降,但有脑序贯病史,优先诊断为器质性精神障碍。

[诊治过程]:【诊治经过】 1.抗精神症状治疗:奥氮平10毫克日二次口服,2.草酸艾司西酞普兰片改善情绪。3.其他对症及既往疾病治疗,如改善冠脉循环、降糖、控制血压等。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:经治疗患者意识清楚,对答切题,接触主动,未引出幻觉妄想,情感焦虑紧张,定向力可。

[全部费用]3500
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该病例主治医师简介

精医生

心理卫生协会艺术治疗专业委员会秘书长绘画心理分析与治疗研究中心主任