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女,50岁,类风湿性关节炎,自觉右手指间关节疼痛病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:585 | 医生:师医生 | 医疗费用:500 | 发布日期:2018-12-14 19:36:45
[患者姓名]

[患者年龄]:50

[性别]:女

[科室]:风湿骨病科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 指间关节疼痛3年,加重2月 【现病史】 患者3年前在无明显诱因下自觉右手指间关节疼痛,肿胀变形,晨僵约10min,活动后缓解。阴雨天及变化时加重,得温受暖后缓解。先后到南京、上海等地医院诊查,诊断不明,予消炎止痛等药物治疗,症状稍缓解。2月前在冷水洗菜后自觉上述症状较前加重,为求中医诊疗,遂于今日来我院就诊,门诊拟“痹病”收住院。病程中,患者神清,右手指间关节肿胀疼痛,无恶寒、发热,无咳嗽、咳痰,纳眠可,二便调 【既往史】 平素健康状况:一般疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史,高脂血症病史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史预防接种史:无预防接种药品:/手术外伤史:手术史:否认手术史外伤史:否认外伤史输血史:无输血反应:无药物过敏史:否认药物过敏史过敏药物名称:无

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.3℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:129/74mmhg。中医望闻切神色:神清发育:正常营养:中等面容:无病容形态:中等语声:正常表情:自如体位:自动体位气息:正常神志:清楚舌象:舌淡,苔薄白脉象:弦紧配合检查:合作其他:无特殊异常皮肤粘膜色泽:正常皮疹:无皮下出血:无毛皮分布:正常皮肤温度:正常皮肤弹性:正常水肿:无肝掌:无蜘蛛痣:无其他:无特殊异常淋巴结浅表淋巴结肿大:无头部头颅大小:正常畸形:无其他:无特殊异常眼:眼睑:正常结膜:正常巩膜黄染:无角膜:正常瞳孔:等大等圆,直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常其他:无特殊异常耳:耳廓:正常外耳道异常分泌物:无乳突压痛:无听力障碍:无其他:无特殊异常鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无鼻窦压痛:无其他:无口腔:唇:正常粘膜:正常舌:正常齿:正常扁桃体:正常咽:正常其他:无特殊异常颈部:颈项强直:无颈静脉:正常肝颈静脉回流征:阴性气管:居中甲状腺:正常其他:无胸部:胸廓:无畸形胸骨压痛:无乳房:正常其他:无特殊异常肺:视征:呼吸运动正常触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无叩诊:正常清音听诊:呼吸音:两肺呼吸音清啰音:未闻及干湿性啰音语音传导:正常胸膜摩擦音:无其他:无特殊异常心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无心尖搏动位置:正常触诊:心尖搏动:正常震颤:无叩诊:心脏相对浊音界:正常右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ32Ⅲ43Ⅳ6.5Ⅴ8(前正中线距锁骨中线9cm)听诊:脉率:74次/分心律:整齐心率:74次/分心音:正常P2﹦A2附加心音:无杂音:无心包摩擦音:无其他:无特殊异常周围血管征:无腹部:视诊:外形:正常胃型:无肠型:无腹壁静脉曲张:无手术瘢痕:无触诊:全腹柔软压痛:无反跳痛:无腹部包块:无肝脏:未触及胆囊:未触及Murphy征:阴性脾脏:未触及肾脏:未触及叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间叩痛:无移动性浊音:阴性听诊:肠鸣音:正常气过水声:无其他:无特殊异常直肠肛门:未查外生殖器:未查脊柱:正常四肢:右手近端指间关节压痛,关节肿胀变形,晨僵约10min神经系统:生理反射存在,病理反射未引出 【辅助检查】 2018.10.06血常规示:MPV5.5fL。2018.10.06红细胞沉降率测定(ESR)示:未见异常。2018.10.06生化示:GLB24.6g/L,GLU5.76mmol/L,CREA45.5umol/L,CHOL5.28mmol/L,Ca2.73mmol/L,CRP

[诊断结果]:类风湿性关节炎

[诊治过程]:药物维持

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]500
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

师医生

副主任医师,毕业于黑龙江中医药大学骨伤系,从事骨病临床工作四十余年,曾多次在黑龙江中医大学附属医院进修深造,深得著名骨伤专家樊春洲及其他名师亲传指导,有较强的理论和扎实实践能力,并在多年临床总结出来的经方、验方的基础上,可根据患者的个人体质,进行辩证分型,思路独特,自成一格,深受患者的青睐和业内专家推崇。