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商务合作男，72岁，特发性血小板减少性紫癜——以眼科症状为首诊一例
医疗机构：浙江大众医院 | 访问量：1619 |
医生：李医生 | 医疗费用：6500 | 发布日期：2019-08-06 00:17:08
[患者姓名]：
[患者年龄]：72
[性别]：男
[科室]：眼科
[症状与体状及患者自述]：【一般资料】 患者男，72岁。 【主诉】 因双眼视力突然下降8个月，曾在当地医院诊断为双眼糖尿病视网膜病变，治疗效果不佳，于2005年7月18日来我院眼科诊治。 【现病史】 患者既往患2型糖尿病史5年，否认其它全身病史。
[体测与化验数据]：【眼科检查】 视力右眼眼前指数，左眼0.03；双眼前节未见异常，眼底检查可见双眼视盘边界清楚，色正常。后极部大量视网膜深层出血及脉络膜出血，右眼玻璃体内大量星状小体(图1)，左眼玻璃体积血(图2)。考虑为血液病眼底表现， 【急查血常规】 血白细胞5.5×109/L，血红蛋白112g/L，血小板13×109/L。遂请内科会诊，全身检查：全身皮肤大小不等出血点，以下肢为主，余未见异常。诊断：血小板减少原因待查(特发性血小板减少性紫癜?)。建议骨髓穿刺以明确诊断，患者血小板少，随时有内脏出血可能，故转急诊静脉给予丙种球蛋白、止血剂等治疗。同年7月19日骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，可见44个巨核细胞，其中Ⅱ期4个，Ⅲ期38个，Ⅳ期2个，血小板少见，粒细胞系、红细胞系基本正常。诊断明确为特发性血小板减少性紫癜。患者肝功、肾功均正常，多次复查血常规血小板最低为1×109/L。于同年7月21日转入血液内科病房继续接受治疗。8月1日眼科复诊，视力及眼底表现与初诊时基本一致。建议患者继续住院治疗原发病，目前眼科无特殊处理。图1右眼视网膜深层出血，玻璃体大量星状小体图2左眼视网膜深层及脉络膜大片出血，玻璃体混浊。
[图片与造影]：
[诊断结果]：特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。ITP根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在3～12个月）及慢性（持续时间大于或等于12个月）。成人典型病例一般隐匿起病病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童ITP一般为自限性，约80%的患儿在6个月内自发缓解。
[诊治过程]：治疗 ITP的治疗应个体化。一般说来血小板计数大于50×10/L，无出血倾向者可予观察并定期检查；血小板计数介于（20～50）×10/L之间，则要视患者临床表现/出血程度及风险而定；血小板小于20×10/L者通常应予治疗。出血倾向严重的患者应卧床休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能的药物。本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。 1.ITP的初始治疗 （1）糖皮质激素。 （2）重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。 （3）国外可使用抗Rh（D）免疫球蛋白。 2.ITP的二线治疗 （1）可供选择的二线治疗药物包括硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春生物碱、骁悉等。 （2）脾切除术。
[药品名称]：尚未填写
[治疗周期]：尚未填写
[医嘱]：尚未填写
[治疗效果]：尚未填写
[其他]：病因 目前认为ITP是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，发病机制也未完全阐明。儿童ITP的发病可能与病毒感染密切相关，其中包括疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒等。通常在感染后2～21天发病。育龄期女性慢性ITP发病高于男性，妊娠期容易复发，提示雌激素可能参与ITP的发病。 临床表现 一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数在20～50×10/L之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于20×10/L，有严重出血的危险，血小板数小于10×10/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。 儿童急性ITP在发病前1～3周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。大多数患者可自行缓解，少数迁延不愈转为慢性。 检查 1.血常规 血常规示只有血小板减少而其他各系血细胞均在正常范围，部分患者由于失血导致缺铁，可伴有贫血。单纯ITP网织红细胞计数基本正常。 2.外周血涂片 需排除由于EDTA依赖性血小板凝聚而导致的假性血小板减少。出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。出现的巨血小板或微小血小板需考虑遗传性血小板减少症。 3.骨髓涂片 骨髓增生活跃，巨核细胞一般明显增多，有时正常，较为突出的改变是巨核细胞的核浆成熟不平衡，胞质中颗粒较少，产血小板巨核细胞明显减少或缺乏。 4.艾滋病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）检测 对考虑ITP的成人患者均应进行HIV和HCV检查，HIV及HCV感染引起的血小板减少在临床上有时很难与原发性ITP患者相鉴别。 5.免疫球蛋白定量 多测定血清IgG、IgA、IgM水平。低水平的免疫球蛋白常提示变异型免疫缺陷病或选择性IgA缺陷症。 诊断 目前ITP的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如下：①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；②脾一般不大；③骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；④需排除其他继发性血小板减少症。 鉴别诊断 由药物引起的血小板减少部分也属于免疫性，与ITP较难鉴别，应仔细询问服药史；先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其他家庭成员加以区别；结缔组织病早期的表现可能仅有血小板减少，对血小板减少患者应进行相关实验室检查；伴有血栓形成者注意抗心磷脂综合征，应询问流产史及检测抗磷脂抗体加以鉴别；伴有溶血性贫血者应考虑Evans综合征；此外尚需与脾功能亢进、血栓性微血管病、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等疾病相鉴别。
[全部费用]：6500
[患者年龄]：72
[性别]：男
[科室]：眼科
[症状与体状及患者自述]：【一般资料】 患者男，72岁。 【主诉】 因双眼视力突然下降8个月，曾在当地医院诊断为双眼糖尿病视网膜病变，治疗效果不佳，于2005年7月18日来我院眼科诊治。 【现病史】 患者既往患2型糖尿病史5年，否认其它全身病史。
[体测与化验数据]：【眼科检查】 视力右眼眼前指数，左眼0.03；双眼前节未见异常，眼底检查可见双眼视盘边界清楚，色正常。后极部大量视网膜深层出血及脉络膜出血，右眼玻璃体内大量星状小体(图1)，左眼玻璃体积血(图2)。考虑为血液病眼底表现， 【急查血常规】 血白细胞5.5×109/L，血红蛋白112g/L，血小板13×109/L。遂请内科会诊，全身检查：全身皮肤大小不等出血点，以下肢为主，余未见异常。诊断：血小板减少原因待查(特发性血小板减少性紫癜?)。建议骨髓穿刺以明确诊断，患者血小板少，随时有内脏出血可能，故转急诊静脉给予丙种球蛋白、止血剂等治疗。同年7月19日骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，可见44个巨核细胞，其中Ⅱ期4个，Ⅲ期38个，Ⅳ期2个，血小板少见，粒细胞系、红细胞系基本正常。诊断明确为特发性血小板减少性紫癜。患者肝功、肾功均正常，多次复查血常规血小板最低为1×109/L。于同年7月21日转入血液内科病房继续接受治疗。8月1日眼科复诊，视力及眼底表现与初诊时基本一致。建议患者继续住院治疗原发病，目前眼科无特殊处理。图1右眼视网膜深层出血，玻璃体大量星状小体图2左眼视网膜深层及脉络膜大片出血，玻璃体混浊。
[图片与造影]：
[诊断结果]：特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。ITP根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在3～12个月）及慢性（持续时间大于或等于12个月）。成人典型病例一般隐匿起病病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童ITP一般为自限性，约80%的患儿在6个月内自发缓解。
[诊治过程]：治疗 ITP的治疗应个体化。一般说来血小板计数大于50×10/L，无出血倾向者可予观察并定期检查；血小板计数介于（20～50）×10/L之间，则要视患者临床表现/出血程度及风险而定；血小板小于20×10/L者通常应予治疗。出血倾向严重的患者应卧床休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能的药物。本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。 1.ITP的初始治疗 （1）糖皮质激素。 （2）重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。 （3）国外可使用抗Rh（D）免疫球蛋白。 2.ITP的二线治疗 （1）可供选择的二线治疗药物包括硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春生物碱、骁悉等。 （2）脾切除术。
[药品名称]：尚未填写
[治疗周期]：尚未填写
[医嘱]：尚未填写
[治疗效果]：尚未填写
[其他]：病因 目前认为ITP是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，发病机制也未完全阐明。儿童ITP的发病可能与病毒感染密切相关，其中包括疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒等。通常在感染后2～21天发病。育龄期女性慢性ITP发病高于男性，妊娠期容易复发，提示雌激素可能参与ITP的发病。 临床表现 一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数在20～50×10/L之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于20×10/L，有严重出血的危险，血小板数小于10×10/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。 儿童急性ITP在发病前1～3周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。大多数患者可自行缓解，少数迁延不愈转为慢性。 检查 1.血常规 血常规示只有血小板减少而其他各系血细胞均在正常范围，部分患者由于失血导致缺铁，可伴有贫血。单纯ITP网织红细胞计数基本正常。 2.外周血涂片 需排除由于EDTA依赖性血小板凝聚而导致的假性血小板减少。出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。出现的巨血小板或微小血小板需考虑遗传性血小板减少症。 3.骨髓涂片 骨髓增生活跃，巨核细胞一般明显增多，有时正常，较为突出的改变是巨核细胞的核浆成熟不平衡，胞质中颗粒较少，产血小板巨核细胞明显减少或缺乏。 4.艾滋病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）检测 对考虑ITP的成人患者均应进行HIV和HCV检查，HIV及HCV感染引起的血小板减少在临床上有时很难与原发性ITP患者相鉴别。 5.免疫球蛋白定量 多测定血清IgG、IgA、IgM水平。低水平的免疫球蛋白常提示变异型免疫缺陷病或选择性IgA缺陷症。 诊断 目前ITP的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如下：①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；②脾一般不大；③骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；④需排除其他继发性血小板减少症。 鉴别诊断 由药物引起的血小板减少部分也属于免疫性，与ITP较难鉴别，应仔细询问服药史；先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其他家庭成员加以区别；结缔组织病早期的表现可能仅有血小板减少，对血小板减少患者应进行相关实验室检查；伴有血栓形成者注意抗心磷脂综合征，应询问流产史及检测抗磷脂抗体加以鉴别；伴有溶血性贫血者应考虑Evans综合征；此外尚需与脾功能亢进、血栓性微血管病、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等疾病相鉴别。
[全部费用]：6500
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