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男,70岁,风湿性心脏病咳嗽、咳痰、胸闷、气短病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:554 | 医生:师医生 | 医疗费用:6500 | 发布日期:2018-12-14 19:52:04
[患者姓名]

[患者年龄]:70

[性别]:男

[科室]:风湿骨病科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 患者主因"咳嗽、咳痰3天,气短、胸闷4小时"入院; 【现病史】 患者于3天前着凉后出现咳嗽、咳痰,痰粘色白,伴纳差,活动时气短、胸闷(多年),夜间尚能平卧休息(需侧卧位),头晕,无发热、寒战,无睡眠中憋醒,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,口服"咳必清片",上述症状无缓解,4小时前出现气短、胸闷,呈持续性,口服"速效救心丸"治疗,效差,为求进一步诊治来院。自发病以来,神志清,精神差,饮食差,睡眠可,二便未诉异常。 【既往史】 在某大型医院诊断"风湿性心脏病"多年;"心房颤动"4年;2014年09月份、2015年01分、2015年05月份因心衰反复住院治疗,期间(2015-05-10本院)心电图:心房纤颤,室性早搏,ST段呈缺血型变化,不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超:风湿性心脏病联合瓣膜病变、全心大、二尖瓣大量返流、三尖瓣大量返流、主动脉瓣少量返流、肺动脉瓣少量返流,肺动脉高压、心包积液、左室收缩功能减低(EF17%)、运动幅度不协调、先天性心脏病、房间隔缺损(原发孔型);肝胆胰脾彩超:肝大、淤血肝、胆囊结石(多发)、胆囊炎、右侧胸腔积液。对"磺胺类"药物过敏;否认"糖尿病、高血压"病史;否认"结核、肝炎"等传染病病史;无重大外伤及手术史;否认输血史;否认食物过敏史;预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.6℃,P:77次/分,R:19次/分,BP:160/90mmhg。神清,精神差,呼吸尚平稳,自动体位,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇稍紫绀,伸舌居中,双侧颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度一致,无增强或减弱,语颤均等,双肺呼吸音粗,双肺低可闻及湿性啰音,心率85次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜听诊区均可闻及3级收缩期吹风样杂音。腹部平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝肋下约8cm,剑突下约3cm,脾未触及肿大,Murphy征(-),肝-颈静脉回流征阳性,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。双下肢小腿胫前部皮肤发暗、浅表静脉曲张,双下肢Ⅰ°指凹性水肿,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧babinski征(-)。 【辅助检查】 心电图示:心房颤动、ST-T段改变。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.风湿性心脏病慢性心力衰竭(急性加重)心功能3级2.支气管炎3.心律失常心房纤维性颤动(心房纤颤)4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.静脉曲张(双下肢) 【鉴别诊断】 急性心包炎:可有较剧烈而持久的心前区疼痛,与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期既有心包摩擦音,全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理,低盐低脂饮食,测血压、氧气吸入,心电监测、动态血压检查、呼吸功能监测、血氧饱和度监测;治疗上给予静点"硝酸甘油、丹参注射液、西咪替丁"以减轻心脏负荷、改善心脏微循环、保护胃黏膜及对症支持治疗,密切观察病情变化。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变,该患者是风心病并发心力衰竭,要以减轻心脏负荷、改善循环为主;平时要劳逸结合、预防感染、合理饮食来预防病情发作。

[全部费用]6500
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

师医生

副主任医师,毕业于黑龙江中医药大学骨伤系,从事骨病临床工作四十余年,曾多次在黑龙江中医大学附属医院进修深造,深得著名骨伤专家樊春洲及其他名师亲传指导,有较强的理论和扎实实践能力,并在多年临床总结出来的经方、验方的基础上,可根据患者的个人体质,进行辩证分型,思路独特,自成一格,深受患者的青睐和业内专家推崇。