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男,75岁,老年痴呆并肺部感染病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:561 | 医生:文医生 | 医疗费用:6500 | 发布日期:2018-12-16 15:12:56
[患者姓名]

[患者年龄]:75

[性别]:男

[科室]:老年症康复科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 痰多5天,发热1天 【现病史】 患者于5天前无明显诱因下出现痰多,痰为黄白粘痰,难咳出,无伴发热畏寒,无恶心呕吐,无气促,至广州市萝岗九龙镇卫生院住院治疗,诊断”肺部感染“,予头孢等抗感染后症状未见好转,1天前出现发热,最高38℃,痰仍较多,现为进一步明确诊疗转入我院,自发病以来,病人精神状态较差,食欲食量差,体重无明显变化,大便正常,小便正常。 【既往史】 3年前诊断“老年痴呆症、脑萎缩”;曾因“外伤”行右股骨颈骨折术,后长期卧床;否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、糖尿病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育不良,营养不良,昏迷状态,呼之不应,被动体位。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿罗音,左肺较多,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲,四肢活动受限,呈屈曲状,挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退,肌张力正常。专科检查:双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿罗音,左肺较多,无胸膜摩擦音。 【辅助检查】 血常规乙+CRP+(体检专用)血型鉴定:hsCRP>5.0mg/L;CRP87.22mg/L;WBC3.37*10E9/L;NEU%83.70%;HGB100.00G/L;PLT103.00*10E9/L;

[诊断结果]:【初步诊断】 1.肺部感染2.老年痴呆症3.脑萎缩。 【鉴别诊断】 肺结核:多有全身中毒症状,午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。

[诊治过程]:【诊治经过】 予抗感染、化痰及对症支持治疗。患者有痰无力咳出,床边支气管镜吸痰,见气管、左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅,粘膜稍充血,大量黄色稀薄痰液附着,予吸出留取标本检查,并予盐水灌洗。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:患者有“老年痴呆症”,长期卧床,极易引起吸入性肺炎,病情重。该例患者是否需要气管切开?

[全部费用]6500
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

文医生

从事老年疾病临床研究,治疗20余年