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男,44岁,子宫内膜癌术后放化疗后定期复查病例

医疗机构:天河医院 | 访问量:607 | 医生: | 医疗费用:8000 | 发布日期:2018-12-02 22:20:15
[患者姓名]:米XX

[患者年龄]:44

[性别]:男

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 子宫恶性肿瘤术后9月,定期复查。 【现病史】 患者2018-01月因“查体发现子宫肌瘤5个月”就诊于当地医院,自述于2017-09月于邹城市中医院行B超检查发现“子宫肌瘤”,未系统诊疗,阴道不规则流血,量较少,无明显腹痛病史,无异味,2018-10月至邹城人民医院行子宮双附件彩超检查示:“子宫后壁低回声结节,可疑肌瘤”,薄层液基细胞检测:“未见上皮内病变或恶性细胞,表皮细胞菱缩。2018-01-22于当地医院在全麻下行“子宫全部切除术”,术后病理示:结合现有免疫组化结果,考虑子宫体低分化癌:子宫颈慢性炎:免疫组化结果:CXK-Pan(+),CD10(-),PR(+),ER(+),CD31(-),CD34(-),Vimentin(+),Desmin(-),HBMB45(-),LCA(-)Ki67阳性率约50%”。2018-02月至上级医院就诊,病理切片会诊,会诊意见:“符合子宫低分化腺癌,局部伴行细胞癌,脉管中见较多癌栓。”建议再次扩大手术治疗,2018-02-06腹部增强CT示:“1.肝右叶小囊肿2囊炎征象3.副牌结节4.左侧肾上腺饱满5.双肾囊肿6.结合病史,子宫术后所见”。2018-02-09在全麻下行“腹腔镜下双侧附件切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术+盆腔淋巴结清扫术盆腔粘连松解术”,2018-02-10术后病理(1805608):“双侧输卵管组织慢性炎;双侧卵果组织:送检(左盆腔)淋巴结(0/16)、(右盆腔)淋巴结(0/1)及(腹主动脉旁)淋巴结(0/10)均未查见转癌。”2018-03在上级医院给予调强放疗DT:406y/20次,后行双侧淋巴引流区改野调强放疗(具体计量不详),同步TP方案全身化疗2周期(紫杉醇240mgdl+卡铂200mgd2-3)。2017-05-09、05-31、06-20、07-11至我科给予TP方案全身化疗4周期(紫杉醇240mgdl+卡铂0.2gd2-3)。后定期复查,病情稳定。现为求进一步治疗收入我科,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常。 【既往史】 否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认食物及药物过敏史,否认重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:查体】 T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:123/74/mmhg。老年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,现膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,下腹部正中可见一长约18cm手术疤痕,愈合良好。无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿,膝腱及跟腱反射存在,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 2018-02-10术后病理(1805608):“子宫体低分化癌,双侧输卵管组织慢性炎;双侧卵巢组织:送检(左盆腔)淋巴结(0/16)、(右盆腔)淋巴结(0/1)及(腹主动脉旁)淋巴结(0/10)均未查见转癌

[诊断结果]:【初步诊断】 子宫内膜癌术后放化疗后

[诊治过程]:诊治经过】 患者入院后完善相关辅助检查,行胸部CT+全腹部增强CT+骨扫描+头颅核磁,病情稳定,未见复发或者转移征象,疗效评价为SD,给予胸腺五肽1mgqd免疫增强、艾迪注射液50mlqd中药抗肿瘤治疗,好转出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 该患者诊断明确,系子宫低分化腺癌,具有脉管癌栓和分化程度低等高危因素,术后需行辅助放化疗,患者治疗规范,术后给予瘤床及淋巴结调强放疗+TP方案化疗5周期,定期复查。病情稳定。胸腺五肽是免疫增强药物,艾迪注射液是中药抗肿瘤药物,疗程10-14天。平时注意多休息。避免熬夜和劳累,加强营养,多食肉蛋奶等高蛋白食物,配合蔬菜水果,均衡膳食,定期复查。

[全部费用]8000
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