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女,58岁,乳腺癌发热病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:767 | 医生:闽医生 | 医疗费用:10000 | 发布日期:2018-12-03 16:12:49
[患者姓名]:林XX

[患者年龄]:58

[性别]:女

[科室]:肿瘤内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 乳腺癌术后5年余,发热1天。 【现病史】 患者缘于2011-10无意中发现右乳肿块(大小约5X6cm),伴疼痛,就于当地附属医院,完善检査考虑乳腺恶性肿瘤,行三周期新辅助化疗(具体方案不详)后行右乳癌根治术,术后病理示:(右)乳腺浸润性导管癌。术后辅助化疗三周期(具体方案不详)、化疗结束后行放疗(具体剂量不详)、曲妥珠单抗治疗十周期。2015-7患者复查发现右部淋巴结转移,提示肿瘤进展,给予曲妥珠单抗治疗七周期,疗效评价PD:给于紫杉醇+拉帕替尼四周期,疗效评价PD。后行TDM1治疗五周期,末次化疗时间为2017-09-06。1天前患者出現发热,体温最高达39.2℃,伴咳嗽、咽痛,无寒战,无咳痰等不适,今日患者为行进一步治疗入院。【既往史】 既往体健。否认肝炎,结核,伤寒,疟疾等传染病史,无外伤史,无药物及其他过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。 【个人史】 生于原籍,久居当地,未到或血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,未接触农药,居住条件好,无性病冶游史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:39.2℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:120/70/mmhg。颈部多发淋巴结肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,右侧乳腺缺如,局部可见一长约10公分手术瘢痕,愈合良好,左侧乳腺正常,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。 【辅助检查】 入院后查血常规:血红蛋白111g/L,白细胞6.55×109/L,血小板134×109/L,中性粒细胞数4.6×109/L。PCT:0.11ng/ml.2017-09-25复查血常规:血红蛋白114g/L,白细胞2.94×109/L,血小板82×109/L,中性粒细胞数0.7×109/L。血气分析:PO278.00mmHg,HCO3-27.90mmol/L,TCO229.2mmol/L,余未见明显异常。BNP:75.3pg/ml,血培养结果提示无细菌生长。2017-09-27复査血常規:血红蛋白119g/L,白细胞23.13X109/L,血小板96×109/,中性粒细胞数20×109/L。心电图示:窦性心律,T波改受,Q-T间期延长。胸部CT提示:1.右肺中叶纤维条索;2.左肺上叶舌段斑片影,考虑局灶性感染;3.支气管炎;4.脂肪肝。2017-09-24复查胸部CT:1.右肺中叶、左肺舌叶索条及磨玻璃影;大致同前;2.慢性支气管炎,双肺多发下叶间隔增厚,大致同前;3.前图像示双肺下叶背侧胸膜下坠积效应此次检查较前减轻,胸膜下限大致同前。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.右乳腺浸润性导管癌术后化放疗后颈部淋巴结转移2.发热原因待查 【鉴别诊断】 根据①症状:右侧乳腺肿块②手术史:2012-1行右乳癌根治术③术后病理:(右侧)乳腺浸润性导管癌④既往多周期多方案化疗史及放疗史⑤靶向药物治疗史。诊断明确

[诊治过程]:【诊治经过】 治疗上给予抗感染,中药辅助抗肿瘤,提高免疫力,提升白细胞等对症处理,患者病情平稳,予以出院。

[药品名称]:治疗上给予抗感染,中药辅助抗肿瘤,提高免疫力,提升白细胞等对症处理

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:患者病情平稳,予以出院

[其他]:【临床诊断】 1.右乳腺浸润性导管癌术后化放疗后颈部淋巴结转移2.肺部感染3.III度骨髓抑制 【分析总结】 恶性肿瘤患者出现发热症状,首先需要考虑是否存在感染可能性,结合症状积极寻找感染病灶。另一方面,需要警惕肿瘤热可能性。

[全部费用]10000
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该病例主治医师简介

闽医生

医科大学 硕士13年临床工作经验,主治医师