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男,54岁,口咽部鳞癌术后化疗病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:756 | 医生:闽医生 | 医疗费用:5000 | 发布日期:2018-12-03 16:35:19
[患者姓名]:云XX

[患者年龄]:54

[性别]:男

[科室]:肿瘤内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 口咽鳞癌术后4月余,放化疗后1月余。 【现病史】 患者于2018-05-11因“发现颈部肿物2年余,増大3月余”就诊于我院,自述于2年前无明显诱因发现右颈部肿物,无红肿热痛,由于症状较轻未行特殊治疗,3月前自觉肿物明显増大,大小约2.5cmX2cm,质韧,边界清,动度可,无触痛,颈部压迫感明显,无声音嘶哑,无饮食呛咳,无发热等,就诊我院查体见右側舌鄂弓近舌根处粘膜租糙,隆起,边界清楚,行颈部核磁示:“右侧颈部囊性病变”,副鼻实CT示:副鼻窦炎,右颈部局部改变,建议增强”,胸部CT提示:“双肺上叶小结节,考虑良性,肺气肿,颅脑CT未见异常。于2018-05-17给予行“口咽肿物切除+右側颈部淋巴结清扫+颈根部肿物切除”,术后病理(20183318):“(右前弓肿物)鳞状细胞癌,中分化,切面1.2×0.3cm:(颈根部肿物)脂眆组织内淋巴结(7/12)枚查及癌转移;(颈上部肿物)淋巴结(0/8)枚未见转移,送检组织内查见癌结节,切面2.5×2cm”:免疫组化:“CK5/6(++)P53(-)Ki-67(+)50-60%"”。患者术后就诊于上级医院,完善相关辅助检查,经内科会诊后行“奈达铂40mgd1-2,50mgd3+替加氟1gdl-5”化疗1周期,后行局部放疗(具体计量不详)。患者于2018-08-27至我院要求继续按原方案化疗,现为求进一步系统检査及治疗收住我科,患者自发病以来,饮食及睡眠良好,大小便无异常。体重无变化。 【既往史】 否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认食物及药物过敏史,否认重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.2℃,P:64次/分,R:17次/分,BP:112/63/mmhg。中年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,査体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及胂大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射与调节反射存在。耳末见异常。口无紫结,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。右颈部可见长约15cm手术疤痕,愈合良好,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两肺动度正常,双呼吸音清,未闻及干性罗音。心界无扩大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未及包块,腹部移动性浊音阴性,肠音正常,肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下无浮肿,膝及跟腱反射存在,双侧巴杉斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 2018-05-17我院术后病理(2018318)(右前弓肿物)鳞状细胞癌,中分化。

[诊断结果]:【初步诊断】 口咽部鳞癌术后放化疗后 【鉴别诊断】 该患者活检病理示:口咽部鳞癌,根据其临床表现、术后病理、治疗经过,认为其诊断明确,无需与其他疾病相鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 患者入院后完善相关辅助检查,排除化疗禁忌症,继续给予PF方案全身化疗:奈达铂40mgdl-2,50mgd3+替加氟1.0gd1-5,化疗后胃肠反应1度,骨髓抑制2度,给予止吐、升血治疗后好转出院。

[药品名称]:奈达铂40mgdl-2,50mgd3+替加氟1.0gd1-5,化疗后胃肠反应1度,骨髓抑制2度,给予止吐、升血治疗

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:化疗期间,多喝水,清淡饮食,注意复查血常规

[治疗效果]:升血治疗后好转出院。

[其他]:【分析总结】 口咽部鳞癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一,该患者发现时就存在颈部淋巴结转移,分期属于中晚期,患者在上级医院给予根治切除手术,术后病理提示需行术后辅助放化疗。化疗方案一线选择PF方案。奈达铂的副作用之一是血液学毒性和胃肠道反应,该患者合并骨髓抑制2度及胃肠道反应1度,给予升血及保护胃粘膜治疗。化疗期间,多喝水,清淡饮食,注意复查血常规。3周后继续化疗。

[全部费用]5000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

闽医生

医科大学 硕士13年临床工作经验,主治医师