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男,54岁,乳腺癌续贯T化疗病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:1714 | 医生:闽医生 | 医疗费用:3000 | 发布日期:2018-12-03 16:51:35
[患者姓名]:如XX

[患者年龄]:54

[性别]:男

[科室]:肿瘤内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 右乳腺癌术后5月余,化疗后2周。 【现病史】 患者201804月因“查体发现双乳肿物6年余”就诊于当地医院,局部皮肤无红肿,破溃,无乳头溢液及乳头四陷等,20180412至上级医院复查乳腺B超示“右侧低回声结节(较大者):BI-RADS分级4a级;双乳低回声结节:B1-RADS分级3级:双侧腋下副乳。2018-04-16在局麻下行“右侧乳腺肿物切除术”,术中病理(1818582);(右乳)大部呈乳腺导管原位癌,局部疑浸润癌。术后病理(1818582);(右侧乳腺)免疫组化结果提示为浸润性导管癌,I级,约占60%:伴导管内癌,约占40%。免疫组化结果:雌激素受体(ER)阳性(范围约80%,强度++):孕激素受体(PR)阳性(范围约90%,强度+++);Her-2(-):Ki-67(阳性细胞数约2030%);E-Cadherin(–);CK5/6(-)、P63部分(+)、SMA部分(+)。2018-0421在全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术后”,术后病理(1819446);(右乳)根治乳腺标本中未见癌组织残留。余乳腺标本部分导管扩张伴大汗腺化生,局灶导管呈不典型增生。乳头未见癌累及。基底切缘阴性。腋窝淋巴结(10枚)未见癌转移。术后胸前腋下置引流管根。201805引流管技除,右侧腋下及胸壁仍有积液。2018-05-17、06-07在我科给予CA方案全身化疗2周期(表柔比星60mgd1-2+环磷酰胺0.8dl)。因反应较重于06-26、07-18给予减量化疗2周期(表柔比星50mgdl-2+环磷酰胶0.8d1),08-07、08-28、09-19给了个方案T单药全身化疗3周期(紫杉醇210mgd1),现为求继续化疗收入我科。患者神志清,精神可,饮食睡眠尚时,大小便正常,体重无明显减轻。 【既往史】 既往有慢性支气管炎病史7年余,未系统治疗,未规律服药,自述平日憋喘症状加重时口服氨茶骏及沙丁胶醇:2012年于当地医院行“左乳腺肿物切除木”(具体不详)。否认高血压,糖尿病、冠心病病史。否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史。无重大外伤史。否认食物及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:查体】 T:36.2℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:114/72/mmhg。中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,现膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,右侧胸壁见一长约15cm横行手术疤痕,愈合良好,左乳外側见一长约6cm斜行手术疤痕,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿,膝腱及跟腱反射存在,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 2018-04-20术后病理(1818582);(右侧乳腺)免疫组化结果提示为浸润性导管癌,I级,约占60%:伴导管内癌,约占40%

[诊断结果]:【初步诊断】 1.右乳腺癌改良根治术后化疗后2.慢性支气管炎3.左侧乳象肿物切除术后 【鉴别诊断】 该患者术后病理示:乳腺浸润性胆管癌,根据其临床表现、活检病理、治疗经过,认为其诊断明确,无需与其他疾病相鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 患者入院后完善相关辅助检查,排除化疗禁忌症,继续给与单药T方案全身化疗:紫杉醇210mgd1,无明显化疗反应,好转出院。

[药品名称]:紫杉醇210mgd1

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:化疗期间,多喝水,清淡饮食,注意复查血常规。

[治疗效果]:好转出院。

[其他]:该患者有明确的活检病理,乳腺浸润性导管癌,根据术后病理,需行术后辅助化疗,无放疗指征,化疗方案一线选择AC–T方案,患者已完成4周期AC方案,需继续续贯给与单药T方案全身化疗,紫杉醇最长的副作用是过敏反应,注意化疗前预处理。

[全部费用]3000
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该病例医疗机构简介

天气医院

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地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

闽医生

医科大学 硕士13年临床工作经验,主治医师