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男,73岁,肺癌死亡病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:610 | 医生:李医生 | 医疗费用:4000 | 发布日期:2018-12-03 17:06:31
[患者姓名]:孔XX

[患者年龄]:73

[性别]:男

[科室]:肿瘤外科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 发憋,咳嗽半年,加重伴乏力半月。 【现病史】 患者缘于半年前无明显诱因出现发憋咳嗽,伴咳痰,痰粘稠不易咳出,无发热寒战,无胸痛盗汗,于当地肿瘤医院就诊,行胸部ct提示左肺占位,当时未进一步行支气管镜检查。给予对症治疗后症状好转出院,半个月前患者咳嗽加重,伴发憋气短,咳嗽乏力,无咯血胸痛,无发热、寒战,于社区医院就诊,给予输液治疗后症状未见明显好转,具体药物及剂量不详,现未进一步诊治来我院。 【既往史】 既往慢性支气管炎病史40余年,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史十余年,肺心病病史十余年,心房颤动病史半年,否认肝炎病史,否认外伤手术史,无药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。 【个人史】 生于原籍,久居当地,未到过疫区和牧区,吸烟史50余年,1~3包/天,戒烟一年余,无饮酒史,居住条件好,无性病冶游史

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.4℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:129/90/mmhg。神清,查体欠合作,左锁骨上可触及3×4公分肿物,活动度差,无压痛,其余浅表淋巴结无肿大,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量干湿性啰音,心率120次/分,第一心音强弱不等,律绝对不齐,腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。 【辅助检查】 血常规:白细胞10.53×109/L,中性细胞比率90.2%:电解质:钠136mol/L,氯96.0mmol/L,葡萄糖13.9mmol/L;凝血四项:纤维蛋白原465.5mg/dl:D-二聚体:3810.0ng/ml:血气分析:二氧化碳分压55.7mmHg,氧分压56.0mmHg,剩余碱6.0mmol/L碳酸氢根31.2mmol/L,二氧化碳总量33.0mmol/L;脑钠肽338.0pg/ml。大生化:谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶27U/L,羟丁酸脱氢酶228U/L,乳酸脱氢酶269U/L,胆碱酯酶3266U/L,谷氨酰转肽酶115U/L,葡萄糖11mmol/L,钾5.3mmol/L:肿瘤五项:CA12552.4,CA15378.5。尿常规无明显异常。胸部CT:1.考虑左肺上叶肺癌伴双肺、纵隔、左侧腋窝多发转移;2.双侧少量胸腔疾液

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.左肺占位2.肺部感染3.慢性支气管炎肺源性心脏病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全心律失常心房颤动

[诊治过程]:诊治经过】 入院后给予抗感染、平喘、化痰、抗凝、改善循环、中药抗肿瘤等对症治疗。患者于2014-01-2213:20出现呼吸困难,血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭,给予呼吸兴奋剂入液静点,19:30分患者心率降至38次/分,血压71/50mmHg,当时查体:瞳孔约4mm,对光反射迟钝,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静推后心率升至165次/分,给予多巴胺40mg静推后血压升至152/81mmHg,期间血氧饱和度维持于50-69%之间。后患者心率、血压、血氧饱和度逐渐下降,向患者家属交代病情,家属拒绝心胸按压、气管插管及一切药物抢救,于19:50患者呼吸心跳停止,血压测不到,心电图示直线,心电静止,提示临床死亡。

[药品名称]:肾上腺素1mg、阿托品1mg巴胺40mg

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:死亡

[其他]:【临床诊断】 1.左侧肺癌双肺转移纵隔转移左侧腋窝转移右锁骨上淋巴结转移双侧胸腔积液2.肺部感染3.慢性支气管炎肺源性心脏病4.II型呼吸衰竭5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全心律失常心房颤动6.电解质紊乱低钠血症低氯血症低钙血症 【分析总结】 肺癌晚期,患者多发脏器转移,建议内科治疗为主,如果系终末期患者,建议积极给予临终关怀。这些可能是患者或家属更希望获得的。

[全部费用]4000
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该病例主治医师简介

李医生

医科大学 硕士 从事多年临床工作主治医师。