万条患者治疗经验、8000多个医疗机构、12500余名医生告诉您应该去何处看病、如何治疗、所需费用、最终效果

商务合作

男,34岁,乳腺癌保乳术后病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:1638 | 医生:闽医生 | 医疗费用:4000 | 发布日期:2018-12-04 08:59:41
[患者姓名]:王XX

[患者年龄]:34

[性别]:男

[科室]:肿瘤内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 右乳腺癌术后2月,化疗后19天。 【现病史】 患者于2个多月前因“右乳肿物1天”就诊于济宁第一人民医院,彩超检查示:“右乳肿物,大小约1.6×1.2cm”,于7月10日在燕京医院行“局部切除术”,病理示“浸润性导管癌”。于7月18日再次在燕京医院行“局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫术。7月25日术后病理示:“(右乳)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,癌肿切面积1×1cm:癌肿紧邻切缘;(腋下)送检组织中査及淋巴结(1/19)枚查见癌转移”。免疫组化示:“ER(+++)、PR(++)、HER-2(-),Ki-67:40%-50%、TOPOII(+)、P-谷脱甘肽S转移酶(-)、糖蛋白(-)”。术后恢复可。8月7日、8月28日、9月18日给予CA方案化疗3周期:环磷酰胺0.97gd1+表柔比星140mgdl,现为求进一步系统治疗收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。 【既往史】 否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史,否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病史,否认外伤及手术史,否认药物及食物过敏史,血型不详,无输血史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.6℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:124/86/mmhg。中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,现膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,右乳内下象限可见一长约6cm手术疤痕,愈合良好,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿,膝腱及跟腱反射存在,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。

[体测与化验数据]:【辅助检查】 2018-07-25术后病理示“(右乳)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,癌肿切面积1×1cm:癌肿紧邻切缘;(腋下)送检组织中査及淋巴结(1/19)枚查见癌转移”。免疫组化示:“ER(+++)、PR(++)、HER-2(-),Ki-67:40%-50%、TOPOII(+)、P-谷脱甘肽S转移酶(-)、糖蛋白(-)

[诊断结果]:【初步诊断】 右乳浸润性导管腺癌保乳术后化疗后(pT1N1M0) 【鉴别诊断】 患者术后病理示:右乳浸润性导管癌,结合其临床表现、影像学检查,认为其诊断分期明确,可不与其他疾病鉴别。

[诊治过程]:入院后完善相关辅助检查,给予CA方案全身化疗:治疗计划,环磷酰胺0.97gd1+表柔比星140mgd1,无明显化疗反应,好转出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:无明显化疗反应,好转出院。

[其他]:【分析总结】 乳腺浸润性胆管癌目前化疗方案,首选CA–T化疗,4周期CA续贯4周期T,放化疗结束后,根据免疫组化选择内分泌治疗。

[全部费用]4000
转载   如有转帖请注明资料来源《病例网》,网址为:www.bingliwang.com,感谢合作!
  • 过去
174 条评论
医疗病例评星

医疗机构评星

医疗专家评星

该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

闽医生

医科大学 硕士13年临床工作经验,主治医师