万条患者治疗经验、8000多个医疗机构、12500余名医生告诉您应该去何处看病、如何治疗、所需费用、最终效果

商务合作

男,84岁,COPD合并肺源性心脏病一例病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:588 | 医生:苗医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-04-22 00:13:25
[患者姓名]

[患者年龄]:84

[性别]:男

[科室]:呼吸科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 反复咳嗽咳痰喘息10余年,加重5天 【现病史】 患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,逐渐伴有气喘,冬季或天气变化时多发,多次在当地医院治疗,诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期,过去一年急性加重(2)次,由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息(mMRC呼吸困难严重程度分级2级)。5天前不慎受凉后再次出现咳嗽、痰少,不易咳出,自服相关药物治疗后(具体不详),症状未见明显减轻,且胸闷有逐渐加重趋势,今日为进一步治疗来我院,急诊科行胸部CT后拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期D组”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛,无恶心呕吐,无腹痛及腹泻,无尿频、尿急、尿痛,饮食睡眠可,体重未监测。 【既往史】 一般健康状况一般;有高血压病史5年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史10年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.6℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:132/70/mmhg。神清,精神欠佳,营养一般,发育正常,口唇发绀,扶入病房,自动体位,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉怒张,肝颈返流征(+)。桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音低钝,P2>A2,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝肋下一指,脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢重度水肿。肛门外生殖器:未检。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 2018-11-18临检检验报告:白细胞计数3.84*10^9/L↓,淋巴细胞计数0.67*10^9/L↓,淋巴细胞百分比17.42%↓,单核细胞百分比18.21%↑。2018-11-18生化检验报告:肌钙蛋白Ⅰ0.041ng/ml↑,NT-ProBNP4600.0pg/ml↑。2018-11-18临检检验报告:血沉6mm/H。2018-11-18临检检验报告:D-D二聚体0.87μg/ml↑。血凝未见异常,2018-11-18生化检验报告:总蛋白51.1g/L↓,白蛋白30.8g/L↓,AST/ALT0.8↓,尿素7.74mmol/L↑,尿酸430.35μmol/L↑,肌酐151.0μmol/L↑。病毒四项未见异常,2018-11-18免疫检验报告:降钙素原0.129ng/ml↑。2018-11-18免疫检验报告:25羟维生素D31.60ng/ml。呼吸道病原体8项未见异常。2018-11-18CT检查报告: 1.两肺慢支、肺气肿伴多发感染,双侧少量胸腔积液,请结合临床;2.心影饱满,部分主动脉及冠脉硬化,肺动脉干增宽。双下肢血管血管彩超提示: 双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成目前双下肢深静脉未见明显血栓形成。心脏彩超提示:右心增大左室舒张功能减低室间隔中间段心肌收缩增厚率减低主动脉瓣狭窄(轻度)二尖瓣及主动脉瓣少量返流三尖瓣返流(中-大量)肺动脉收缩压增高(轻中度)

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组2.肺源性心脏病3.高血压3级(很高危)4.前列腺增生 【鉴别诊断】 1.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽,常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性可鉴别。不考虑2.嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似,X线检查无明显改变或肺纹理增加,支气管激发试验阴性,临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3%)可以诊断。不考虑该诊断3.肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4.支气管肺癌多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变,常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。不考虑该诊断。5.肺间质纤维化临床经过缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。不考虑诊断。6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰,或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断,不考虑。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后完善相关检查,诊断考虑慢性阻塞性肺病伴急性加重及肺源性心脏病,给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索化痰、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能等对症治疗后,患者症状好转。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:1.该患者COPD,因呼吸道感染出现加重,反复咳嗽咳痰,颈静脉怒张,P2>A2,双下肢重度水肿,结合心脏彩超检查,肺源性心脏病诊断明确。2.COPD合并肺源性心脏病患者改善心功能不全使用利尿剂时需要注意,这时使用利尿剂容易出现低钾、痰液粘稠不易咳出和血液浓缩等不利影响,原则上选择作用温和的利尿药,多使用保钾型利尿剂联合排钾型利尿剂,如呋塞米和螺内酯,剂量比为100mg:40mg,故该患者使用50mg:20mg,同时配合补钾,这样能最大使各自的利弊互补。

[全部费用]6000
转载   如有转帖请注明资料来源《病例网》,网址为:www.bingliwang.com,感谢合作!
  • 过去
174 条评论
医疗病例评星

医疗机构评星

医疗专家评星

该病例医疗机构简介

该病例主治医师简介