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女,78岁,慢性阻塞性肺病伴急性加重病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:882 | 医生:苗医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-04-22 00:15:17
[患者姓名]

[患者年龄]:78

[性别]:女

[科室]:呼吸科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 反复咳嗽咳痰喘息10余,加重5天 【现病史】 患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,逐渐伴有气喘,冬季或天气变化时多发,多次在当地医院治疗,诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期,过去一年急性加重(3)次,由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息(mMRC呼吸困难严重程度分级2级)。5天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷,痰为白色,质粘,不易咳出,伴有鼻塞流鼻涕,在当地医院就诊,间断输液治疗4天(具体不详),症状未见明显减轻,且胸闷有逐渐加重趋势,今日为进一步治疗来我院,急诊科行胸部CT后拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期D组”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛,无恶心呕吐,无腹痛及腹泻,无尿频、尿急、尿痛,饮食睡眠可,体重未监测。追问病史:患者于4个多月前摔倒致左侧股骨颈骨折后长期卧床。 【既往史】 一般健康状况一般;有高血压病史20年余,收缩压最高不超过180mmhg,诉服用药物、具体不详。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史10年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.7℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:146/63/mmhg。神清,精神欠佳,营养不良,发育正常,口唇发绀,推入病房,自动体位,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,肝颈返流征(-)。桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,可闻及明显湿性啰音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音低钝,心率93次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢无水肿。左侧上肢肌力II-III级,下肢肌力I-II级,双手关节变形。 【辅助检查】 2018-11-12临检检验报告:嗜酸性粒细胞计数0.03*10^9/L↓,中性粒细胞百分比77.90%↑,淋巴细胞百分比15.40%↓,嗜酸性粒细胞比值0.300%↓,血红蛋白106.00g/L↓,红细胞压积0.323↓,血小板计数308*10^9/L↑,血小板压积0.33%↑。白106.00g/L↓,红细胞压积0.323↓2018-11-12临检检验报告:D-D二聚体1.21μg/ml↑。血凝未见异常,2018-11-12生化检验报告:谷草转氨酶14U/L↓,超敏C反应蛋白37.80mg/L↑2018-11-12生化检验报告:NT-ProBNP1150.0pg/ml↑。肌钙蛋白I及病毒四项未见异常。胸部CT提示:两肺肺气肿,两肺少许感染灶,心影轻度增大,主动脉及部分冠脉钙化,考虑右肺门区淋巴结钙化,随访复查,气管旁条形低密度影--考虑气管局部管壁薄弱(憩室待排)。

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组2.高血压2级(很高危)3.类风湿性关节炎 【鉴别诊断】 1.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽,常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性可鉴别,患者虽然有胸闷气喘,但根据病史暂不考虑该病。2.嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似,X线检查无明显改变或肺纹理增加,支气管激发试验阴性,临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3%)可以诊断。根据患者病史及检查,不考虑该诊断3.肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别,暂未发现肺结核迹象。4.支气管肺癌多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变,常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。患者肺部CT未见占位,不考虑该病。5.肺间质纤维化临床经过缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。患者胸部CT未见间质性纤维化,不考虑该病。6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰,或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断,患者肺部CT未见支气管扩张,不考虑该病。 【临床诊断】 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组2.高血压2级(很高危)3.类风湿性关节炎

[诊治过程]:1.慢阻肺急性加重期的治疗首先要判断急性加重的原因(最常见的急性加重的原因为细菌或病毒感染)及病情的严重程度,该患者以“反复咳嗽咳痰喘息10余,加重5天”入院,此次为受凉后出现鼻塞流涕同时伴有咳嗽、咳痰、气喘症状加重,考虑加重原因仍为呼吸道感染。且患者近期反复使用抗生素治疗效果不佳,存在耐药菌感染风险,抗生素的选择多以β内酰胺酶抑制复合制剂类抗生素为主,该患者选用哌拉西林他唑巴坦抗感染药物选择恰当,抗感染效果显著。2.抗凝治疗,AECOPD患者肺部微血栓形成非常普遍,根据2013年版指南,无抗凝禁忌者均可应用肝素或低分子肝素抗凝治疗,另外患者D二聚体明显升高血小板明显增高,这些均提示患者血液处于高凝状态,故给予低分子肝素钙抗凝。3.积极治疗合并症。慢阻肺的合并症主要包括心血管事件、营养不良,骨质疏松,贫血,胃食管反流,抑郁和焦虑,肺癌等,该患者消瘦营养不良、血红蛋白低存在贫血,食欲差且存在类风湿关节炎长期服用激素治疗,可能存在反流性食管炎及慢性胃炎,故嘱患者进食高蛋白饮食,补充钙剂,使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌等治疗。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]6000
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