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男,52岁,间质性肺炎病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:1008 | 医生:郭医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-04-22 00:17:05
[患者姓名]

[患者年龄]:52

[性别]:男

[科室]:呼吸科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 渐进性胸闷1年余,加重伴咳嗽咳痰5天 【现病史】 患者1年前无明显诱因下出现胸闷气喘,在当地医院就诊后症状未见减轻,到我院行胸部CT提示为间质性肺炎,对症处理后症状减轻,但反复发作逐渐加重,多次到上海某医院就诊,予以完善相关检查后仍未明确病因,考虑为特发性间质性纤维化,予以抗感染、止咳化痰及中药治疗,症状减轻,之后反复发作,近半年服用醋酸泼尼松40mg三月余,现服用醋酸泼尼松30mg口服。5天前患者因受凉后再次出现咳嗽咳痰及气喘胸闷症状,今为求进一步诊治来我院,拟“间质性肺病伴感染”收住我科,病程中患者神志清楚,精神欠佳,偶有头晕,无明显头痛,无盗汗,无吞咽困难,无咯血及痰中带血,无胸痛心悸,无腹痛腹胀,无尿频、尿急及尿痛等,大小便正常,饮食睡眠尚可,近期体重未监测。 【既往史】 一般健康状况一般;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

[体测与化验数据]:T:36.5℃,P:106次/分,R:18次/分,BP:112/82/mmhg。神清,精神欠佳,步入病房,反应可,言语清,查体合作,营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗,双肺底闻及吸气末期Velcro啰音;心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。 【辅助检查】 2018.07.26北京协和医院胸部CT提示:双肺间质纤维化,右肺尖较前加重,余基本同前,纵隔多发增大的淋巴结,基本同前,双侧胸膜增厚。

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 间质性肺病伴感染 【鉴别诊断】 1.非特异性间质性肺炎(non-specificinterstitialpneumonia,NSIP):NSIP患者的临床表现差异大,多发于40-6O岁,大部分患者有吸烟史,发病过程通常呈渐进性,少数表现为亚急性。病程长短不一。咳嗽、呼吸困难和乏力是常见的症状,可伴发热和杵状指。双下肺可闻及吸气相末的爆裂音。胸部X线主要表现为双肺网状或斑片状模糊影,多累及下肺。胸部HRCT表现为双肺斑片状磨玻璃影或实变影,呈对称性分布,并以胸膜下区域为显著,伴不规则线影和细支气管扩张。肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞比例增高,T细胞亚群、CD4/CD8有明显比例倒置。诊断主要根据临床特征、胸部HRCT、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。2.结缔组织病所致肺间质性疾病:如类风湿关节炎、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等均可累及肺,产生肺间质纤维化的病理、病理生理、影像学和临床表现。可合并有胸腔积液。早期患者可能没有明显的临床症状。3.药物性弥漫性肺间质纤维化:可引起弥漫性间质性肺炎和肺纤维化的药物日益增多,包括胺碘酮及抗肿瘤药物或细胞毒药物(甲氨蝶呤、白消安、博来霉素等)、六烃季胺、麦角新碱、肼屈嗪、苯妥英钠(大仑丁)、呋喃妥因等。用药到发病间隔的时间不一,可为急性型或慢性型。除了博来霉素等致肺纤维化强的药物以外,多数表现为慢性型。至今对发生肺纤维化的机制还不很清楚。如博来霉素通过氧自由基作用于肺泡,引起Ⅱ型上皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞性肺泡炎。炎症细胞可释放TNF-a、血小板衍化生长因子等细胞因子,促使肺纤维化的形成。患者可出现气促,或X线胸片见肺间质性改变。早期停服药后大多可恢复,但发展到纤维化则吸收困难。糖皮质激素治疗可有一定效果。4.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(chroniceosinophiliCpneumonia):病理改变是肺间质、肺泡和细支气管内有成熟嗜酸性粒细胞为主的白细胞浸润,伴有少量淋巴细胞和多核巨细胞。可形成“嗜酸性脓肿”。本病多见于中青年女性,临床表现为慢性病程,有发热、咳嗽伴气促,偶有少量咯血。可有体重减轻、盗汗。周围血嗜酸性粒细胞的比例多在20%-7O%。胸部X线片显示非段或叶性分布的片状阴影,常为双侧外带分布(“肺水肿反转”表现),阴影可呈游走性。诊断主要根据典型临床表现、X线表现、血嗜酸性粒细胞增高和治疗后的反应等,但需除外其他嗜酸性粒细胞增多伴肺部病变(如单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症、哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症和热带嗜酸性粒细胞增多症等)。糖皮质激素(泼尼松30-4Omg/d)治疗效果显著,常可恢复正常,因停药较易复发,故疗程需在一年以上。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后给予抗感染、平喘、化痰等对症治疗,给予乙酰半胱氨酸+布地奈德雾化吸入,给予醋酸泼尼松30mg口服后,患者症状较前稍好转。

[药品名称]:【临床诊断】 间质性肺病伴感染 【分析总结】 间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。ILD并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,然而,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。该患者之前行各项检查,未发现明确病因,考虑诊断为特发性间质性肺纤维化,给予激素治疗,后复查肺部CT间质性肺病较前未见明显加重,说明治疗有一定疗效,但间质性肺病尤其是特发性间质性肺病属于逐渐加重进展的疾病,目前尚无特效药物治疗,故治疗较为困难。

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]6000
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