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男,69岁,慢性支气管炎合并感染咳嗽、咳痰病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:973 | 医生:苗医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-04-22 00:18:46
[患者姓名]

[患者年龄]:69

[性别]:男

[科室]:呼吸科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 患者主因"咳嗽、咳痰5天"入院; 【现病史】 患者于入院前5天无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为黄色粘痰,伴活动后气短,偶有胸闷,伴口干,无发热,无心慌,无恶心、呕吐,当地未处理,上述症状较前无缓解,为求诊治来我院,门诊以"慢性支气管炎伴感染"收入院。患者自发病以来,神志清楚,精神可,饮食、睡眠可,二便正常。 【既往史】 既往"慢性支气管炎"病史多年,每年天气转凉时发病,至来年天气转暖后渐好转;"肺气肿"病史多年;"支气管扩张"病史多年;"脑梗塞"病史7年余,经治疗未遗留明显后遗症,"冠心病"病史2年,未正规治疗;2017年07月19日在某大型医院查"肺功能:用力呼气量中度损伤,第一秒呼气容积重度损伤,肺通气功能中度损伤,最大通气量中度损伤";2017年07月19日发作"室上性心动过速",在某医院治疗后好转,期间查"肺部CT:肺炎、支气管炎、局限性肺气肿、支气管扩张";"磺胺类"药物过敏;否认"高血压、脑出血、糖尿病"病史;否认"肝炎、结核"传染病病史;否认重大手术及外伤史;否认输血史;否认食物过敏史;预防接种史不详。 【个人史】 生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

[体测与化验数据]:T:36.1℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:140/80/mmhg。神志清楚,精神可,自主体位,查体合作,言语清晰,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇轻度紫绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及干、湿性罗音,心率80次/分,心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。 【辅助检查】 心电图示:窦性心律、T波异常。血常规组合(抗凝血):CRP14.20mg/L、WBC14.5310~9//L↑、Neu#12.9510~9//L↑、NEU%89.11%↑、PLT240.0010~9/L;

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性支气管炎伴感染2.支气管扩张3.肺气肿4.冠心病 【鉴别诊断】 心力衰竭:多有心脏病史,可出现呼吸困难、食欲差、水肿等症状,查体双肺可出现湿罗音,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性等,心脏彩超、B型脑钠肽可助鉴别。 【临床诊断】 1.慢性支气管炎伴感染2.支气管扩张3.肺气肿4.冠心病

[诊治过程]:入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,测血压,陪留人;治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦、氨溴索、多索茶碱、香丹注射液"以抗炎、化痰、平喘、改善冠脉微循环及对症支持治疗,密切观察病情变化。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症;该患者根据既往病史及血常规检查结果确诊病情,血常规中白细胞升高说明患者有感染,所以治疗上给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱止咳平喘、香丹注射液改善循环。

[全部费用]6000
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