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女,65岁,冠心病不稳型心绞痛糖尿病高血压高脂血症患者病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:647 | 医生:赵主任 | 医疗费用:2000 | 发布日期:2018-12-07 11:04:35
[患者姓名]:冒XX

[患者年龄]:65

[性别]:女

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 阵发性胸痛1周 【现病史】 患者近1周来常于活动中或劳动中出现胸痛,以心前区为甚,每次持续3-5分钟左右,休息后可缓解,时有恶心、未呕吐。曾在当地诊所输液治疗3天(具体用药不详)病情未见好转,今上午9时30分左右再次胸痛,呈阵发性发作,每次持续2-3分钟,服药无明显缓解(拜阿司匹林0.1、阿托伐他丁钙20mg),不发热,感胸闷,无气促,无腹痛及腹泻,于上午10时33分到达我科。门诊以"1,冠心病,心绞痛?2,2型糖尿病"收入院治疗。起病以来,患者神清,精神、睡眠、饮食欠佳,体力下降。 【既往史】 既往有糖尿病病史多年,有高血压病史多年,最高血压180/120mmHg,一直在口服得高宁、拜阿司匹林、阿托伐他丁钙治疗。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.6℃,P:59次/分,R:20次/分,BP:110/80/mmhg。神清、精神差,双瞳孔正大等圆、光反射存在,颈软、双肺无罗音,心率59次/分,律齐、无杂音,腹软、肝脾肋下未及,右上腹压痛、四肢肌力、肌张力正常. 【辅助检查】 我院检查血常规、凝血四项、心梗三项、心肌酶大致正常,心脏彩超示:左房增大,左室舒张功能减低,EF70%。肝肾脂糖电解质:总胆固醇4.75mmol/L、甘油三酯4.59mmol/L↑、高密度脂蛋白0.84mmol/L、低密度脂蛋白2.15mmol/L、载脂蛋白AⅠ1.19g/L、载脂蛋白B0.87g/L。提示高脂血症,给予降脂及对症治疗。BNP、心肌酶、肝肾功能电解质、血脂、尿常规、甲功三项大致正常。胸片大致正常。血清乳酸脱氢酶154U/L、羟丁酸脱氢酶151U/L、肌酸激酶86U/L、肌酸激酶-MB酶14U/L、谷草转氨酶21U/LEKGST压低

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1,冠心病,心绞痛?2,2型糖尿病3.高血压Ⅲ级(很高危)4.胃炎

[诊治过程]:【诊治经过】 1:完善相关检查(血尿常规、肝肾功能电解质、血糖血脂等)2:行扩管、抗凝,制酸及对症治疗。3:主要用药;阿司匹林,硝酸甘油,红花、泮托拉唑等。4;待检查结果出来后再行调整,必要时行PCI。5;告病重。

[药品名称]:主要用药;阿司匹林,硝酸甘油,红花、泮托拉唑等。

[治疗周期]:1个月

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【鉴别诊断】 本病应与急性心肌梗塞相鉴别急性心肌梗塞的主要特点是:多有冠心病的易患因素,如高血压病,高血脂,糖尿病等。发病后剧烈的心前区疼痛,时间超过半小时,出汗。心电图检查;出现病理Q波,ST段抬高,心肌酶增高明显,可资鉴别。

[全部费用]2000
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该病例医疗机构简介

天气医院

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赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。