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男,53岁,不稳定性心绞痛病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:691 | 医生:赵主任 | 医疗费用:7000 | 发布日期:2018-12-07 16:38:11
[患者姓名]

[患者年龄]:53

[性别]:男

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 发热1天。 【现病史】 1天前患者因“受凉”后出现发热,最高温度至38.5℃,无寒战,无胸闷、无憋喘,无呼吸急促,无咳嗽咳痰,无胸痛,无大汗,无肢体活动障碍,后患者诉捂汗后体温下降,家属送至我院急诊科,检验结果示:血常规:白细胞计数9.38*10^9/L;生化:谷草转氨酶222U/L,于观察室补液对症支持治疗,昨夜未诉发热,患者现诉纳差,无反酸,无恶心、呕吐,无咳嗽咳痰,无胸痛、胸闷,为进一步治疗,以“发热待查”收入病房。患者自发病以来,精神尚可,睡眠一般,饮食正常,大小便无异常,体重无明显改变。 【既往史】 “既往因“急性非ST段抬高型心肌梗死”2018-05-07于我院急症下行冠状动脉造影示RCA自中段发出后完全闭塞,行血栓抽吸及冠脉内溶栓术,术后口服阿司匹林50mgqd、泰嘉50mgqd、依姆多30mgqd、雅施达2mgqd、尼可地尔5mgbid,否认肝炎及其他传染病史,无重大外伤史及输血史,未发现药物及食物过敏史,预防接种史不详

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.5℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:128/89/mmhg。患者老年男性,发育正常,营养中等,清楚,自主体位,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗,无干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心率70次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性。 【辅助检查】 心电图st段改变

[诊断结果]:【初步诊断】 1.发热待查肺部感染?2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉内溶栓术后心功能I级(NYHA分级) 【鉴别诊断】 1.感染性心内膜炎:患者常有间歇性发热,可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑,听诊心脏有心脏杂音性质改变或无杂音,患者无新出现杂音,做心脏彩超以辅助诊断。2.病毒感染:如EB病毒感染,常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常,可累及肾脏,致造血系统异常,查外周血涂片,可进一步做EBV-DNA检测以辅助诊断。

[诊治过程]:【诊治经过】 完善相关检查:血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予左冠状动脉前降支近段植入支架一枚。给予保肝、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗,

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 患者长期高血压,控制欠佳,考虑血管基础差,易反复发作心脑血管疾病,治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险

[全部费用]7000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。