万条患者治疗经验、8000多个医疗机构、12500余名医生告诉您应该去何处看病、如何治疗、所需费用、最终效果

商务合作

女,87岁,冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全患者病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:651 | 医生:赵主任 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2018-12-07 17:01:14
[患者姓名]

[患者年龄]:87

[性别]:女

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 反复胸闷心慌月余,再发1天 【现病史】 患者1月来无明显诱因出现胸闷不适,时感心慌,活动及进食后明显,伴下肢浮肿。无心前区疼痛,无恶心、呕吐,无异常出汗。无发热,咳嗽,无咳痰,无腹痛,无腹胀,期间因出现咳嗽咳痰来我院就诊,查胸部CT示肺炎,予以住院输液治疗(抗感染等),症状好转出院,因返家后未正规服药,仍时有活动后胸闷心慌,昨日出现腹泻,自服止泻药物后(左氧氟沙星、颠茄片等)感胸闷心慌加剧,小便难解,家人送至我院,急诊予以导尿后拟"冠心病"收入我科。发病以来病人神清,精神可,无头痛,无头晕,肢体活动可,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常。 【既往史】 既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、便秘病史数年

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:145/90/mmhg。发育正常,营养中等。神志清楚,精神欠佳,推入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、无出血,浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官无畸形,眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射正常。口唇无青紫,扁桃体不大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形,双肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾。双下肢凹陷性浮肿。肌张力正常,肌力5级。共济检查正常,深、浅感觉正常,腱反射正常,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 胸部CT:两下肺炎症,心影稍大。脑钠肽:5000心电图:st-t改变

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病;2、心功能不全;3、高血压病 【鉴别诊断】 1、急性心肌梗死本病疼痛部位心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭。并有发热,含用硝酸甘油多不能缓解。心电图面向梗塞的导联ST段抬高,并有异常Q波。白细胞计数血清酶增高,血沉增快。2、急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽可加重,早期既有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如心肌梗塞严重;心电图除AVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。

[诊治过程]:【诊治经过】 完善相关检查,如三大常规,大生化,心肌酶谱,心电图等。治疗给予预防感染,血塞通活血化瘀,心酰胺改善心功能,及平稳控制血压血糖调脂对症治疗。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 患者高龄身体素质较差,目前出现活动后胸闷心慌,下肢水肿,提示心功能不全,近期因腹泻服用颠茄片后感胸闷心慌,考虑其副作用可能,治疗中可出现症状改善欠佳、感染控制不良,冠心病心肌缺血加重,出现心绞痛、心肌梗死情况,应激性溃疡出血,其他潜在疾病突发意外导致病情加重,应格外注意。

[全部费用]6000
转载   如有转帖请注明资料来源《病例网》,网址为:www.bingliwang.com,感谢合作!
  • 过去
174 条评论
医疗病例评星

医疗机构评星

医疗专家评星

该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。