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女,61岁,急性冠脉综合征合并3级高血压病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:1662 | 医生:赵主任 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2018-12-07 18:22:01
[患者姓名]

[患者年龄]:61

[性别]:女

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 发作性胸闷、心慌1年余,加重1月余 【现病史】 患者1年余前出现胸闷、心慌,多与情绪激动、劳累相关,持续数分钟可自行缓解,无发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无头晕、头痛,无腹胀、腹痛、等其他不适症状,遂至当地医院就诊并住院治疗(具体检查及诊疗方案不详),诊为“冠心病”。此后胸闷、心慌反复发作,与劳累及情绪激动有关,持续数分钟,自服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物治疗,效果欠佳,患者未再行相关系统诊疗。1月余前患者爬三层楼后再次发作胸闷、心慌,较前加重,患者自服“单硝酸异山梨酯”等药物后症状仍持续不缓解,遂于2018-09-05就诊于当地医院并收住院治疗。诊为“冠心病”,予“中药”(具体不详)治疗,于2018-09-12病情稳定出院。20余天前患者劳累后再次出现心慌、胸闷,症状持续不缓解,无胸痛,无头晕、头痛等其他伴随症状,于2018-09-20就诊于当地医院并住院治疗。2018-9-20化验示:极低密度脂蛋白:1.65mmol/L,超敏C反应蛋白:7.28mg/L;2018-9-21心电图示:Ⅰ、avL、v3-v6导联T波倒置;心脏及腹部B超示:左室舒张功能减退,三尖瓣轻度反流,轻度脂肪肝。给予相关治疗(具体不详)后出院。患者出院后仍自觉心慌、胸闷,每日发作数次不等,持续时间数分钟,多可自行缓解。今为求进一步诊疗就诊于我院,门诊以“急性冠脉综合征”收入我科。 【既往史】 既往“高血压病”病史3余年,血压最高220/108mmHg,近期服用“硝苯地平缓释片”降压治疗,自述血压控制在130/90mmHg左右。否认糖尿病等慢性疾病史;否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;否认重大外伤手术史,否认输血史;未发现药物及食物过敏史

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:144/94//mmhg。患者老年女性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双侧乳房对称,未触及明显包块。双肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心率75次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性 【辅助检查】 2018-9-21心电图示:Ⅰ、avL、v3-v6导联T波倒置;心脏及腹部B超示:左室舒张功能减退,三尖瓣轻度反流,轻度脂肪肝

[诊断结果]:【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征2..高血压病(3级,很高危) 【鉴别诊断】 (一)心绞痛其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失,心肌酶不升高、心电图没有动态演变过程可鉴别。(二)急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。(三)主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断

[诊治过程]:【诊治经过】 给予阿司匹林,低分子肝素抗血小板聚集、抗凝、辛伐他丁,鲁南欣康调脂稳定斑块、改善心肌供血及硝苯地平缓释片控制血压对症治疗后好转出院

[药品名称]:阿司匹林 辛伐他丁,鲁南欣康 硝苯地平缓释片

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 患者长期高血压,控制欠佳,考虑血管基础差,易反复发作心脑血管疾病,治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险

[全部费用]6000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。