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女,86岁,心力衰竭合并肾功能衰竭患者间断性胸闷、气短病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:610 | 医生:赵主任 | 医疗费用:60000 | 发布日期:2018-12-07 18:28:15
[患者姓名]

[患者年龄]:86

[性别]:女

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 间断性胸闷、心悸、气短23年,再发加重5天 【现病史】 23年前由于劳累时出现胸闷、心悸、气短,无胸痛、晕厥,无恶心、呕吐等不适,持续约2分钟,休息后即缓解,未予以重视;21年前上述症状反复发作,多以劳累或情绪激动时发作,持续约5-10分钟不等,休息或含服数粒“速效救心丸”后症状即缓解,曾多次就诊本市三甲医院均被诊断为“冠心病,心律失常、心房颤动”,住院给予扩冠、营养心肌等治疗后好转(具体用药及剂量不详),出院后间断口服“复方丹参滴丸270mg、3次/日,单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日,拜阿斯匹灵片100mg、1次/日”等药物,症状控制稳定;2年前由于反复出现晕厥,就诊外院被诊断为“慢性心力衰竭,病态窦房结综合征”,给予植入“单腔起搏器”治疗后好转,出院后间断口服“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg、1次/日,呋塞米片20mg、1次/日,螺内酯片20mg、1次/日”等药物,症状控制稳定;5天前由于受凉后感胸闷、心悸、气短加重,夜间不能平卧,同时伴有咳嗽、咳白色黏痰,无发热、咳血、盗汗,无胸痛及晕厥,自服“头孢克肟胶囊1.0g、2次/日,复方甘草片、4片、3次/日,呋塞米片20mg、1次/日,螺内酯片20mg、1次/日”等药物,咳嗽、咯痰稍减轻,但仍有胸闷、心悸、气短,现为进一步诊治于今日来我院,门诊以“慢性心力衰竭,冠心病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级,病态窦房结综合征、单腔起搏器植入术后、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住院。 【既往史】 “高血压”病史30年,血压最高达195/90mmHg;“慢性阻塞性肺疾病”病史20年,反复出现咳嗽、咳痰、气喘;“腔隙性脑梗塞”病史10年,有间断性头晕;“慢性胃炎”病史5年;“甲状腺功能减低症”病史5年;“慢性肾功能不全”病史3年;“右肾囊肿”病史3年;“中度贫血”病史3年;“双侧胸腔积液”病史2年;“高尿酸血症”病史2年;否认糖尿病、甲亢等慢性病史;否认肝炎、结核等急慢性传染病史;否认外伤及输血史,预防接种史不详。否认药物、食物及花粉过敏史。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/70/mmhg。发育正常,营养中等,表情自如,面色淡白,被动体位,轮椅推入病房,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹。皮肤温度正常,弹性正常,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正,头颅无畸形,无压痛,未触及包块。双眼睑无水肿,双侧睑结膜苍白。巩膜无黄染,角膜正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,双耳听力正常。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻通气良好,各鼻窦区无压痛。口唇微发绀,口腔无特殊异味,伸舌无偏斜,口腔粘膜光滑无溃疡,咽部无充血,牙齿排列整齐,牙龈正常,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,双侧颈静脉充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺对称、无肿大。胸廓呈桶状胸,双肺呼吸动度一致,呼吸频率20次/分,节律整齐。胸骨无压痛,双侧语颤相等,无胸膜摩擦感,双下肺叩诊呈实音,双肺呼吸音粗,可闻及细湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0cm处,未触及震颤及心包摩擦感,心浊音界向两侧扩大,心率78次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未触及包块,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约5次/分,未闻及血管杂音,未闻及气过水音。外阴及肛门未查。脊柱无畸形,呈生理弯曲,棘突无压痛,活动正常。四肢正常无畸形,活动自如,双下肢无静脉曲张,无杵状指(趾),双下肢压陷性水肿。双侧足背动脉搏动有力。四肢肌力5级,肌张力正常。生理反射存在,双侧巴彬氏征、霍夫曼征、戈登征均为阴性。脑膜刺激征:布氏征、克氏征均为阴性。 【辅助检查】 1.血细胞+五分类:WBC4.79x109/L,中性粒百分比85.2%,RBC3.03x1012/L,HGB81g/L,HCT25.2%;2.肾功:尿素18.05mmol/L,肌酐157umol/L,胱抑素C2.47mg/L,尿酸495umol/L,二氧化碳23.4mmol/L;3.脑钠肽5562pg/ml;4..空腹血糖、血脂六项、凝血四项均正常;5.心电图示:心房颤动,室性早搏,下壁及前壁心肌缺血;6.胸部CT示:左心室增大;7.心脏超声示:左房左室增大,主动脉瓣钙化;室间隔运动幅度减低,轻度肺动脉高压,左心收缩功能减低,心包少量积液,二尖瓣少量返流,EF47%。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性心力衰竭2.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅳ级3.心律失常室性早搏病态窦房结综合征单腔起搏器植入术后4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期5.高血压3级(很高危)6.脑梗塞7.慢性胃炎8.慢性肾功能不全9.甲状腺功能减低症 【鉴别诊断】 本病应与急性心肌梗死相鉴别;急性心肌梗塞多有典型胸闷、胸痛、气短症状,持续时间较长,多大于30分钟,含服硝酸酯类效果不明显,心电图有ST-T动态演变,心肌酶谱、肌钙蛋白阳性,冠脉造影可明确诊断;

[诊治过程]:【诊治经过】 住院后给予阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块,贝那普利片降压抑制心室重构,比索洛尔片降低心肌耗氧量、改善心肌供血,地高辛片增强心肌收缩力,呋塞米片、螺内酯片利尿、减轻心脏前负荷,环磷腺苷注射液营养心肌,单硝酸异山梨酯注射液扩冠改善心肌供血,注射用头孢甲肟抗感染,尿毒清颗粒通脏降浊,健脾利湿,活血化瘀治疗。通过住院9天治疗,患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰、双下肢水肿消失。

[药品名称]:阿托伐他汀钙片 贝那普利片降压 比索洛尔片 地高辛片 呋塞米片、螺内酯片 环磷腺苷注射液 单硝酸异山梨酯注射液 头孢甲肟 尿毒清颗粒

[治疗周期]:9天

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰、双下肢水肿消失。

[其他]:尚未填写

[全部费用]60000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。