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男,43岁,强直性脊柱炎合并脑干出血特殊病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:529 | 医生:孙医生 | 医疗费用:0 | 发布日期:2019-04-30 01:36:11
[患者姓名]

[患者年龄]:43

[性别]:男

[科室]:风湿骨病科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 因言语、右侧肢体运动功能障碍4月余入院。 【现病史】 患者于2017年02月09日晚11点左右出现剧烈头痛,伴言语不清,右侧肢体乏力,站立不稳,无视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢抽搐,无二便失禁等。家人呼120送至附近医院就诊,查头颅CT提示脑干出血,量约3ml,予降压、脱水治疗后症状未缓解(具体药物不详)。转至深圳某医院急诊科就诊,测血压210/110mmHg,复查头颅CT示脑干出血,予氧疗、镇静、降压、降颅压、护胃等对症处理(具体药物不详)。后转至该院神经内科病房继续行保守治疗(具体不详)。病情平稳后,因遗留言语、右侧肢体运动功能障碍至我院康复医学科行康复治疗。患者既往有颈椎病及腰椎间盘突出病史数年。于2017年06月10日因头晕至深圳某医院就诊,完善相关检查后,诊断“脑动脉硬化、强直性脊柱炎”。

[体测与化验数据]:【体格检查】 T:36.8℃P:86次/分R:20次/分BP:140/90mmHg。神清,精神可,查体合作。听理解正常,言语稍欠清晰,对答切题。记忆力、注意力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射灵敏,无眼震、复视。左侧鼻唇沟略浅,伸舌居中,咽反射尚可。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧肢体深浅感觉正常。右侧腱反射活跃。左侧肢体肌力肌张力正常。右侧肢体肌张力正常,右侧Brunnstrom分级:手、上肢、下肢Ⅴ级。双侧病理征阴性。可完成各项转移,坐位平衡3级,立位平衡3级,拄单拐下可室内外缓慢步行约500米,稳定性及平衡能力欠佳。ADL小部分依赖。颈椎关节活动度的检查:颈前屈0-10°,颈后伸0-9°,颈侧屈(左侧屈)0-8°;(右侧屈)0-12°,颈旋转(左侧旋转)0-45°;(右侧旋转)0-40°。 【辅助检查】 头颅CT(深圳某医院2017年02月10日):桥脑见一斑片状高密度灶,以左侧前份为主,大小约2.4×1.3cm,边缘清晰,密度均匀,CT值约70Hu,脑室系统未见受压变窄,蛛网膜下腔可见高密度影。颈椎X线(某人民医院2017年05月24日):生理曲度变直,不排除强直性脊柱炎可能。头颅CT平扫(深圳某医院2017年06月10日):对比前片(2017-02-21)现片示:桥脑见一斑片状高密度灶较前密度减低,范围缩小,右侧颞叶密度似稍减低,脑室系统未见受压变窄。颅脑、颈椎MR(深圳某医院2017年06月14日):脑干、桥臂多发陈旧脑出血灶;颈椎退行性改变;轻度骨质增生;C2/3-C4/5椎间盘变性。

[诊断结果]:强直性脊柱炎合并脑干出血

[诊治过程]:本体神经肌肉促进技术(PNF)是通过对本体感受器刺激,达到促进相关神经肌肉反应,以增强相应肌肉的收缩能力的目的,同时通过调整感觉神经的兴奋性,以改变肌肉的张力,使之以正常的运动方式进行活动的一种训练方法。PNF技术强调整体运动而不是单一的肌肉的活动,特征是躯干和肢体的螺旋和对角线助动、主动和抗阻运动,并主张通过语言和视觉刺激以及一些特殊的治疗技术来引导运动模式,促进神经肌肉反应。PNF技术视觉的反馈可以协助患者控制或改正姿势或动作,应用PNF技术整体运动模式进行患者肢体功能训练,提高整体运动功能的协调性,患者眼球的活动可以使其头部产生相应的运动,同时,对身体其他部位动作的完成,又起到积极的推动作用。应用脊柱关节松动术进行颈椎的分离牵引,旋转摆动,侧屈摆动,后伸摆动,但是注意松动手法的力度。应用传统疗法配合运动疗法主动训练:利用传统的一指禅推法、揉法等手法先进行颈肩的放松然后嘱患者做颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转并加以适当的阻力。可以要求做些医疗体操,如八段锦,简化太极等。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱中轴关节慢性炎症为主,也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例X线变现为骶髂关节明显破坏,后期脊柱呈“竹节样”变化。本病的特征性病理变化为关节囊、肌腱、韧带附着点炎症,多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋链接等部位[4]。而该病例患者他的竹节样出现在颈椎X线片上,该患者的HLA-B27呈阳性,“4字”实验阴性,颈部关节活动度:屈曲0-10°、后伸0-9°、左侧屈0-12°、右侧屈0-8°、左旋转0-45°、右旋转0-40°。根据颈部的活动度和病人合并脑干出血,我们应该采取多样化的治疗方法,主要以综合理疗、运动疗法结合传统医学和医疗体操,改善肢体运动功能,整体功能的协调性和颈部关节活动的不适,缓解疼痛,使其受影响的功能得到改善。由于本病例合并脑干出血,其治疗方法的多元化和治疗方案的制定因人而异,主动参与的重要性均得以体现。但由于目前没有很有效的治疗强直性脊柱炎的办法,只能通过综合理疗、运动治疗和医疗体操等“绿色”疗法让病情得以控制,减轻病人痛苦,减缓因疾病导致的功能障碍。 病例来源:世界最新医学信息文摘

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