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男,62岁,风湿免疫性疾病合并急性髓系白血病病例

医疗机构:山东济南仁和医院 | 访问量:560 | 医生:于医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-04-30 01:38:16
[患者姓名]

[患者年龄]:62

[性别]:男

[科室]:风湿骨病科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 以“脱发、鼻衄6个月,乏力、心慌2个月余,间断发热10余天”为主诉,于2016年8月29日入院 【现病史】 6个月前无明显诱因出现脱发、鼻衄,可自行停止,偶有肩关节疼痛,2个月余前活动后出现乏力、心慌,就诊于当地医院,

[体测与化验数据]:【辅助检查】 白细胞4.74×109/L,血红蛋白108g/L,血小板307×109/L;风湿免疫相关指标:ANA着丝点型1∶320,dsDNA阳性,抗核小体抗体阳性;血沉121mm/h;C反应蛋白26.05mg/L;补体C31.38g/L,C40.4g/L;铁蛋白1535ng/ml;胸部CT示:左肺散在磨玻璃样结节,右肺中叶类结节,纵隔内淋巴结肿大。复查血常规结果示:白细胞9.05×109/L,血红蛋白63g/L,血小板463×109/L,2016年6月22日至郑州大学第一附属医院查骨髓细胞学示:①骨髓增生活跃,粒∶红=1.68∶1;②粒系增生活跃,中幼、晚幼粒细胞比之偏高,余阶段比值大致正常;③红系增生明显活跃,中幼红细胞、晚幼红细胞比值偏高,余阶段细胞比值大致正常;④淋巴细胞占3.6%,比值偏低,形态正常;⑤全片见巨核细胞大于200个,血小板聚集、散在可见。

[诊断结果]:【初步诊断】 诊断为系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)

[诊治过程]:给予口服泼尼松片6片/次,1次/d、羟氯喹片3片/次,3次/d、双密达莫2片/次,2次/d药物治疗。10余天前无明显诱因出现发热,最高达39.0℃,自行口服退热药物,体温反复。3d前体温最高达40.6℃,伴畏寒、寒战、乏力、口干、口苦,偶有头晕,就诊于当地医院,2016年8月28日查血常规示:白细胞56.61×109/L,血红蛋白65g/L,血小板756×109/L;IL-646.430pg/ml;PCT0.467ng/ml;尿常规示:尿蛋白1+;肝功能示:白蛋白37.2g/L。2016年8月29日收入郑州大学第一附属医院,既往无高血压病、心脏病、肝炎等病史,家族无遗传疾病史。入院查体:贫血貌,睑结膜苍白,心率快,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗。血常规结果示:白细胞56.60×109/L,红细胞2.05×1012/L,血红蛋白58.0g/L,血小板727×109/L。dsDNA:阳性;抗核小体抗体:阳性。C反应蛋白78.46mg/L;降钙素原0.125ng/ml。胸部CT示:①两肺胸膜下轻微慢性炎症、微结节;②左肺底结节,建议动态观察。外周血分类形态:未分化原始+幼稚占42%。骨髓细胞学示:①骨髓增生极度活跃,粒∶红=7.08∶1;②原始及幼稚单核细胞占35%,该类细胞胞体较大,呈圆形、椭圆形,核呈圆形、椭圆形,染色质细致疏松,核仁隐显不一,胞浆量多,染蓝色,不透明,少部分可见紫红色颗粒,POX阴性、弱阳性,NAE阳性,NAE+NaF阳性被抑制;③粒系增生活跃,原始粒细胞占14.2%,中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞比值减低,中性分叶核粒细胞比值增高,余阶段细胞比值大致正常,部分中性粒细胞颗粒减少,嗜酸性粒细胞未见增多,POX阳性。流式细胞免疫分型:发现一群CD117+/CD38+/HLA-DR+共阳性的细胞,占有核的53.25%,另表达CD13、CD33、CD71、CD64,部分表达CD9,异常交叉表达CD7,不表达CD34、CD15、CD14、CD11b、CD36、CD2、CD11c等髓系标志及其他淋系标志,该群细胞存在分化,发育停滞及表型异常,为异常髓系早期细胞,结合细胞化学染色(POX:部分阳性,部分阴性、弱阳性;NAE:阳性,NAE+NAF阳性被抑制),FCM图形及表型符合AML。BCR/ABL、FLT3/ITD、FLT3/TKD、NPMl、AML1/ETO、CKIT突变均阴性,MLL基因筛查阴性。诊断结果:①AML-M4;②SLE;③肺部感染。给予“替考拉宁针、比阿培南针”抗感染治疗,经验性应用“伏立康唑针”抗真菌治疗,并于2016年9月11日给予静脉滴注AA(阿柔比星针40mg,d1~4,阿糖胞苷针200mg,d1~7)方案化疗,化疗后出现间断高热,将抗感染方案调整为“替加环素针、哌拉西林他唑巴坦针、两性霉素B针”,粒细胞缺乏期出现严重肺部感染合并心肺功能衰竭,转入呼吸ICU,于2016年10月6日抢救无效,自动出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]6000
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