万条患者治疗经验、8000多个医疗机构、12500余名医生告诉您应该去何处看病、如何治疗、所需费用、最终效果

商务合作

男,53岁,因受凉后出现腹痛并伴有不稳定性心绞痛病例

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:604 | 医生:张医生 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2019-05-09 16:29:25
[患者姓名]

[患者年龄]:53

[性别]:男

[科室]:心血管内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 腹痛3天。 【现病史】 患者3天前因受凉后出现腹痛,为上腹部阵发性绞痛,每次持续10s左右,能耐受,进热饮食后有改善,伴腹泻,为黄色稀水样大便,量少,4-5次/天,便后腹痛无明显改善,怕冷,出汗,无发热、乏力,无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷,无心慌、憋气,无咳嗽、咳痰等不适,于1前至当地医院就诊,查血常规示:白细胞:11.05*10^9,中性粒细胞百分比:70.6%,中性粒细胞计数:7.81*10^9;心肌酶示:乳酸脱氢酶:445U/L,a-羟丁酸脱氢酶775U/L。心电图示:1.窦性心律2.大致正常心电图;考虑为“冠心病”,给予药物治疗(具体不详),效果不佳,建议进一步住院治疗。患者为进一步诊疗来我院急诊就诊,急诊化验示:血常规:白细胞:11.19*10^9,中性粒细胞百分比:72.9%,中性粒细胞计数:8.16*10^9;心梗三联、电解质未见异常;心电图:1.窦性心律2.大致正常心电图;考虑为“腹痛待查”,给予抑酸护胃、抗感染、对症及补液治疗,患者症状稍有好转。为进一步明确诊断,急诊以“腹痛原因待查”收入住院。发病以来,饮食、睡眠可,大便次数较前增多,为稀水样便,小便正常,体重无明显增减。 【既往史】 既往体健,否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,10年曾有颅脑外伤,行手术治疗(具体不详),否认输血史,及其他手术外伤史,有“虾”过敏,否认药物及其他食物过敏史。预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.3℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:118/75/mmhg。患者中年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双侧乳房对称,未触及明显包块。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心率90次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性。 【辅助检查】 肌钙蛋白<0.012BNP59.2

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1、腹痛原因待查急性冠脉综合征?2.急性胃肠炎? 【鉴别诊断】 1、心绞痛:其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失,心肌酶不升高、心电图没有动态演变过程可鉴别。2.急性胃肠炎:为胃肠道黏膜急性炎症,多表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻发热等不适,严重者可伴有脱水、酸中毒甚至休克,查体多无明显体征,可有上腹及脐周压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音多亢进,该患者目前仍需进一步完善相关检查,明确诊断

[诊治过程]:【诊治经过】 血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。入院给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后好转出院

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]6000
转载   如有转帖请注明资料来源《病例网》,网址为:www.bingliwang.com,感谢合作!
  • 过去
174 条评论
医疗病例评星

医疗机构评星

医疗专家评星

该病例医疗机构简介

该病例主治医师简介