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男,32岁,冠心病心绞痛间断发作胸闷病例

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:713 | 医生:刘医生 | 医疗费用:5200 | 发布日期:2019-05-09 17:38:50
[患者姓名]

[患者年龄]:32

[性别]:男

[科室]:心血管内科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 患者主因"间断发作胸闷1月余"入院; 【现病史】 本次发病于1月前,患者无明显诱因出现胸闷,位于剑突下呈憋闷感,呈间断性发作,偶有心悸,日常劳作即可发作,休息后症状约1分钟可自行缓解,无胸痛汗出,无恶心呕吐,无烧心反酸,无肩背部放射痛,在当地口服药物治疗﹙具体不详﹚,上述症状仍反复发作,今为进一步诊治而来院。现症:胸闷,舌质淡,苔白,脉沉细。自发病以来,神清,精神稍差,饮食及睡眠稍差,大小便未见明显异常。 【既往史】 既往体健,否认心脏病,高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药、食物过敏史;否认重大外伤及手术史,否认输血史;预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.3℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:151/80mmhg。神志清,精神稍差,呼吸平稳,口唇无紫绀,双侧颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,双侧肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率78次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧巴氏征阴性。 【辅助检查】 心电图:窦性心律,T波改变。

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛 【鉴别诊断】 1.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。2.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心动图I导联S波加深,III导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。

[诊治过程]:【诊治经过】 入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、测血压;治疗上给予静点香丹注射液、西咪替丁注射液、水溶性维生素等以活血化瘀及对症支持治疗;配合静脉给氧治疗以增加心脑氧供应。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]5200
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