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男,40岁,鼻窦炎,头痛反复发作病例

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:718 | 医生:赵医生 | 医疗费用:800 | 发布日期:2019-05-10 14:57:18
[患者姓名]

[患者年龄]:40

[性别]:男

[科室]:五官科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 头痛反复发作10天 【现病史】 患者自述10天前开始出现头痛,并反复发作,无明显咳嗽咳痰,无憋喘,无头晕,无恶心、呕吐,无胸闷胸痛,无腹痛腹泻,在家口服药物治疗(具体不详),效果欠佳,今来我院就诊,门诊以“鼻窦炎”收入院。患者自发病以来神志清,精神可,饮食及睡眠可,二便正常。 【既往史】 既往体健,否认重大外伤及手术史,否认输血史,否认肝炎结核等传染病病史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.4℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:120/80mmhg。神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双侧耳廓无畸形,听力正常,乳突区无压痛,鼻外形正常,通气良好,副鼻窦区压痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动动度及触觉语颤均等,无胸膜摩擦感,叩成清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,心界无扩大,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩呈鼓音,移动性浊音(—),肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在,无畸形及压痛,四肢活动自如,无红肿,四肢肌力及肌张力正常存在,肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在,巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。 【辅助检查】 X线副鼻窦炎

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 鼻窦炎。 【鉴别诊断】 偏头痛:反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛,呈搏动性,常伴恶心呕吐,畏光畏声,活动后可加重。

[诊治过程]:【诊治经过】 给予阿莫西林克拉维酸钾抗炎及对症治疗。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]800
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