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男,1岁,患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天病例

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:567 | 医生:张医生 | 医疗费用:5000 | 发布日期:2019-05-11 18:13:45
[患者姓名]

[患者年龄]:1

[性别]:男

[科室]:儿科

[症状与体状及患者自述]:男,9月,上海籍,汉族。住上海市哈密路1220号。 【主诉】 病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于2013年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。 【现病史】 患儿于2013年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,有痰,不易咯出。第4天开始发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。 【个人史】 一胎一产,足月顺产,出生体重3.1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。 【既往史】 6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。 【家族史】  父母体健,祖母患冠心病,家庭成员中无支气管气喘,结核患者,无遗传病史。

[体测与化验数据]:【体格检查】   体格检查体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,体重8kg。发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅,前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹平软,无包块,全腹无压痛,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯奇征阴性。 【辅助检查】   检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%,粪,尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影,右肺为著。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.支气管肺炎,急性1.急性支气管肺炎2.佝偻病,活动期2.佝偻病,活动期

[诊治过程]:【处理】   入院病历姓名李俊亲属姓名儿母吕一敏性别男住址上海哈密路1220号年龄9月入院日期2013-12-69:00籍贯上海市病史陈述者儿母民族汉病史记录日期2013-12-6 9:40  主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。  现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。  个人史  胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产,于2013年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。  喂养史母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。  发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。  生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。  过去史  一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。  传染病史无麻疹、水痘等传染病史。  过敏史无药物及食物等过敏。  外伤手术史无外伤手术史。  预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。  家庭史  父母年龄及健康状况父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。  家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。  家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。  体格检查  一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸转44cm。  一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。  皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。  淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。  头部  头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0×2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。  眼部双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。  耳部两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。  鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。  口腔口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。  颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。  胸部  胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。  肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。  触诊:哭时语颤两侧略增强。  叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。  听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。  心脏视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。  触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。  叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。  听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。  腹部  视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。  触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。  叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。  听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。  外阴及肛门外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。  脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音。  神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。  检验及其他检查  血常规:Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。  大便常规:黄色软便,镜检阴性。  尿常规:蛋白阴性,WBC2~3/HP。  X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。  小结  李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前囟2.0×2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快,语颤略显增强,两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最后诊断(2013-12-7)初步诊断1.支气管肺炎,急性1.支气管肺炎,急性2.佝偻病,活动期 2.佝偻病,活动期

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]5000
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