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男,22岁,眼科经典病例:干燥综合征病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:550 | 医生:正医生 | 医疗费用:6800 | 发布日期:2018-12-09 21:23:46
[患者姓名]

[患者年龄]:22

[性别]:男

[科室]:眼科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 以双眼眼红、刺激感不适近1年余为主诉就诊, 【既往史】 既往1周前曾就诊于我院,予眼水点眼后症状有所好转,遂今再次就诊。此次就诊:Vod0.6,Vos0.8.下面上图右眼左眼染色看看右眼左眼看到这里,一起回顾下这个病人给我们的印象是什么?

[体测与化验数据]:【检查】 双眼眼红眼表充血明显,双眼眼表布满粘性丝状物,双眼角膜在荧光染色下均广泛点状着色,右眼的盘中央区上方可见2个角膜凹陷所在,双眼眼表炎症重,双眼的泪膜情况极差。

[诊断结果]:干燥综合征

[诊治过程]:给患者的处理是氟美瞳眼水OUQID,潇莱威眼水OUQID,思然眼水OUQID.看到这里是应该处理完了吧,但是,其实这个病人的症状还有不能完全解释的地方首先,其起病的过程是如何的?是逐渐起病的呢?还是突然起病的?还有一个很重要的问题,为什么是双眼都是如此严重的干眼?所以追问患者的病史,其实其6年前患者曾经因为不明原因的发热不适就诊于外地医院,花了很多钱,但是却找不到病因。其后患者平时未在就诊,而后这6年来眼睛也是缓慢发展到这样的,初发时,没有选择这么严重的眼部不适。在一个,这位患者就诊时和普通人最大的不同就是,随身带了一大瓶的水啊,不很长的就诊过程中就反复的多次喝水,追问患者有口水么?患者诉好几年都没有口水了,现在吃饭都是配白水的。一听,有戏。回头给患者详细的查了下全身的关节情况发现,不容乐观啊,首先是手指的皮肤颜色显著与常人不同,手指都是冰冰凉凉的,而且患者的皮肤质感和常人有不同,感觉真的是"干干的".现在的拟诊方向是什么?干燥综合征去风湿肾内吧当时就让患者去了,可惜快下班了,所以她没排到号,只能下次复诊在去风湿肾内了看了一周后复诊情况如下图右眼左眼染色看看右眼左眼再次复诊的时候,患者给人的印象是,来的时候眼睛总算可以舒服的睁开会了,不再像上次一样每一次的睁眼和闭眼都是那么的挣扎,患者自觉症状有明显的好转了。眼表的印象是,双眼的充血有所减轻了,丝状物较上次均有改善,不在那么多了,这次刚好有临时的泪道塞,所以就给患者做了临时的泪道栓塞,希望留住一些眼泪啊

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【辅助检查】 二次复诊时患者顺利的就诊与风湿肾内,收住入院做了一系列的检查。结果如下:ANA+ANA抗体谱:ANA3+斑点型,抗U1-nRNP抗体+++,抗SM抗体++,抗SS-A抗体+++,抗SS-B抗体++,抗线粒体抗体M2+++,抗核抗体核型伴胞浆颗粒型。免疫全套:免疫球蛋白G32.2g/L,免疫球蛋白A5.22g/L,补体C30.62g/L,补体C40.12g/L.由这2项结合其临床表现,风湿肾内基本考虑"干燥综合征"诊断了,患者肺部CT还提示有肺间质的病变。现在在风湿肾内使用,羟氯喹抑制免疫治疗。3天前,患者再次来复诊了。复诊时患者眼睛基本可以睁大了,症状基本消失了。眼表的印象是双眼还有些许的充血,说明眼表的炎症状态仍未完全解除啊,泪液的BUT有所改善,现在有大概6-7秒了,角膜丝状物基本也已经完全消失了,但是结膜囊内仍还有一些丝状物。荧光染色下看到双眼还有部分的点状角膜着色,说明角膜的完全恢复还需要些时间。此次的处理方案仍然是氟美瞳眼水OUQID,潇莱威眼水OUQID,思然眼水OUQID.到这里,基本上眼部的处理告一段落了,其实回顾这个病例,有的时候还是要把眼科的问题多联系一下前身的情

[全部费用]6800
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该病例医疗机构简介

天气医院

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该病例主治医师简介

正医生

硕士研究生导师,国内知名眼科专家。是我国最早掌握超声乳化手术联合人工晶体植入的眼科医生之一。曾两度赴美国眼与白内障基金会学习进修,并获其颁发的世界优秀眼科医师奖。