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女,69岁,反应迟钝伴二便失禁病例诊治经验分享

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:523 | 医生:李医生 | 医疗费用:7000 | 发布日期:2019-05-28 14:34:17
[患者姓名]

[患者年龄]:69

[性别]:女

[科室]:综合康复科

[症状与体状及患者自述]:【一般资料】 近期本院收治一位女性,69岁患者,该患者因反应迟钝伴二便失禁前来本院治疗 【主诉】 反应迟钝伴二便失禁12月余入院。 【现病史】 经本院医生问诊得知,该患者于入院前12月余,因受精神刺激后出现反应迟钝,伴有二便失禁,无呛咳、视物模糊、四肢无力、口角歪斜,无头痛、头晕,未予治疗,为求明确诊断而来我院,门诊查头颅CT结果示:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。轻度脑萎缩。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神欠佳,饮食睡眠尚可,二便失禁。 【既往史】 患者既往右下肢骨质增生半年,未行治疗。高血压病2月余,平素口服利血平,未规律用药,血压控制尚可。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.7℃,P:65次/分,R:18次/分,BP:135/81mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率65次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。双侧肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 【辅助检查】 CT结果示:脑干、两侧丘脑、两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁两恻额顶叶条片状慢性缺血性改变。轻度脑萎缩。

[图片与造影]



[诊断结果]:【初步诊断】 1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.右下肢骨质增生 【鉴别诊断】 脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。 【临床诊断】 1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.右下肢骨质增生 Q:反应迟钝的病因? A:反应迟钝新陈代谢下降或者大脑受到了损害。 Q:缺血性脑血管病是什么? A:缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease)又称脑缺血性疾病(ischemic cerebral diseases),是一不同程度的缺血性脑血管疾病的总称。 Q:缺血性脑血管病的病因? A:缺血性脑血管病(ICVD)的病因繁多,病理机制复杂,但不同的病因都可能涉及到三个基本的病理过程:血管壁病变、血液成分改变和血流动力学变化。所有影响到血管壁的结构和功能、血液成分及血流动力学的各种因素,都可能成为ICVD的病因。主要疾病有:①高血压动脉硬化;②动脉粥样硬化;③动脉炎;④动脉肌纤维发育不良;⑤血管痉挛;⑥其他:血管异常(动-静脉畸形、大脑基底异常血管网病、锁骨下动脉盗血综合征)、心脏疾病(瓣膜病、心内膜炎、心脏黏液瘤)、血液系统疾病(恶性淋巴瘤血管性病变、红细胞增多症)等均可导致脑缺血性疾病的发生。 Q:缺血性脑血管病的临床表现? A:1.颅内颈内动脉系统 (1)眼动脉近端闭塞并不引起失明,但远侧的分支视网膜中动脉闭塞可引起单眼视力减退或失明。 (2)后交通动脉(PComA)其较大分支为前乳动脉的分布区梗死特点为反复言语、冷漠、缺乏主动性、失去定向力和轻到中度的感觉和运动障碍,还可出半侧忽视和空间定向力丧失综合征。 (3)脉络膜前动脉(AChA)主要表现为对侧偏瘫、偏身麻木和偏盲。 (4)大脑前动脉(ACA)ACA近端闭塞且AComA供血受限,可出现皮层和皮层下梗死(优势半球者可有运动性失语,非优势半球者有对侧忽视)及深部穿支供应的脑深部组织损害(构音困难和行为障碍);累及AComA远侧段的ACA可出现对侧感觉和运动障碍,下肢重于上肢,眼球和头转向病变侧,优势半球者可有语言失功能,非优势半球可有失用和空间觉丧失综合征,常见对侧肌张力亢进,出现原始反射或额叶释放体征;双侧额叶病变可引起尿失禁和认知改变。 (5)前交通动脉(AComA)有2~5条穿支,闭塞后可引起某些记忆障碍。 (6)大脑中动脉(MCA)主干栓塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,优势半球者有失语,非优势半球者可出现体象障碍、空间失用和忽视,急性期可有头和眼转向对侧、对侧凝视麻痹。 (7)颈内动脉(ICA)侧支循环(如AComA等)不良时ICA闭塞可引起MCA和ACA供血区脑梗死,伴有对侧A1发育不良者可有双额叶脑梗死,伴有恒定的胚胎型大脑后动脉者可出现枕叶梗死,患者多有偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,常有昏迷,预后不良。 2.颅内椎基底动脉系统 (1)脊髓前动脉闭塞后引起脊髓前动脉综合征,出现对侧偏瘫和同侧舌无力,伴对侧本体感觉和振动觉丧失。 (2)小脑后下动脉(PICA)近端或椎动脉闭塞可产生延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征):累及下行交感纤维出现同侧Horner综合征,累及脊丘束和上行的三叉丘系出现同侧面部和对侧躯干的痛温觉改变,累及前庭核出现恶心、呕吐、眩晕和眼球震颤,累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ脑神经出现声音嘶哑和吞咽困难,少见面肌无力、听力丧失或眼球运动障碍。 (3)椎动脉(VA)旁中央穿支水平受累可出现延髓内侧综合征,表现为对侧肢体和同侧舌无力,伴对侧本体感觉和震动觉减退。 (4)小脑前下动脉(AICA)缺血时出现类似延髓外侧综合征,出现恶心、呕吐、眩晕、眼球震颤、面部同侧和躯干对侧痛温觉丧失和同侧共济失调,Horner征少见;周围性面瘫、耳聋、耳鸣和侧方凝视麻痹等可与PICA(Wallenberg)综合征鉴别。 (5)小脑上动脉(SCA)闭塞者可引起对侧分离性感觉缺失,影响面、臂、躯干和腿,可有Horner综合征和上腭肌阵挛,同侧或对侧听力丧失,还可有凝视障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧共济失调和同侧上肢粗大震颤。 (6)基底动脉(BA)双侧VA在桥延结合处梗塞最常见的体征为双侧性,常在数小时或数天内阶梯式发展,患者出现昏睡或有明显的意识水平下降,更外侧中脑区的病灶可出现“闭锁”状态,BA的进行性梗死常造成患者死亡。 (7)大脑后动脉(PCA)大脑脚支闭塞可出现BA顶端综合征(视和眼球运动异常和意识改变);长回旋动脉闭塞出现垂直凝视受限。

[诊治过程]:【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服利血平片降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板、奥拉西坦营养脑细胞、丹川穹嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变化

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:尚未填写

[全部费用]7000
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