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男,72岁,慢性非萎缩性胃炎一例

医疗机构:浙江长虹医院 | 访问量:544 | 医生:李医生 | 医疗费用:7000 | 发布日期:2019-05-28 14:35:20
[患者姓名]

[患者年龄]:72

[性别]:男

[科室]:综合康复科

[症状与体状及患者自述]:【一般资料】 患者男72岁农民 【主诉】 患者主因上腹部疼痛1月余,加重3天,于2018年2月18日住院治疗。 【现病史】 患者缘于入院1月前无明显诱因出现上腹部疼痛,以剑突下为主,伴烧心、腹胀,无反酸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,3天前腹痛加重,呈持续性,在家自行口服药物治疗(具体不详),上述症状无明显缓解,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科。 【既往史】 既往高血压病史5年,间断口服药物治疗,血压控制不不详,否认糖尿病、冠心等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病满史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。

[体测与化验数据]:【查体】 T:36.3℃,P:85次/分,R:17次/分,BP:127/66mmHg神志清,精神可,周身浅表未触及肿大淋巴结,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌局中,颈软无抵抗,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音及鸣音,心界不大,心率85次/分,心律齐,心音低顿,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,上腹部按压疼痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及包块,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。 【辅助检查】 电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎食管裂孔疝?心电图示:窦性心律T波低平

[诊断结果]:【初步诊断】 1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血 【鉴别诊断】 胃癌:可出现长期腹痛,多呈持续性,伴有消瘦、乏力、纳差,胃镜及病理活检可明确诊断。 【临床诊断】 1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血

[诊治过程]:【诊疗经过】 治疗上给予口服"丽珠得乐、胃炎颗粒",静点"阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑、奥美拉唑、能量"等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【病例分析】 患者系老年男性,年龄较大,慢性胃炎需要抗感染、抑酸联合治疗三周,饮食宜规律、定时定量,不暴饮暴食,营养丰富,忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

[全部费用]7000
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