男，72岁，慢性非萎缩性胃炎一例

[患者姓名]：

[患者年龄]：72

[性别]：男

[科室]：综合康复科

[症状与体状及患者自述]：【一般资料】 患者男72岁农民 【主诉】 患者主因上腹部疼痛1月余，加重3天，于2018年2月18日住院治疗。 【现病史】 患者缘于入院1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为主，伴烧心、腹胀，无反酸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，3天前腹痛加重，呈持续性，在家自行口服药物治疗(具体不详)，上述症状无明显缓解，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科。 【既往史】 既往高血压病史5年，间断口服药物治疗，血压控制不不详，否认糖尿病、冠心等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。

[体测与化验数据]：【查体】 T：36.3℃,P：85次/分,R：17次/分,BP:127/66mmHg神志清，精神可，周身浅表未触及肿大淋巴结，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音及鸣音，心界不大，心率85次／分，心律齐，心音低顿，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部按压疼痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。 【辅助检查】 电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎食管裂孔疝？心电图示:窦性心律T波低平

[诊断结果]：【初步诊断】 1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血 【鉴别诊断】 胃癌:可出现长期腹痛，多呈持续性，伴有消瘦、乏力、纳差，胃镜及病理活检可明确诊断。 【临床诊断】 1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血

[诊治过程]：【诊疗经过】 治疗上给予口服"丽珠得乐、胃炎颗粒"，静点"阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑、奥美拉唑、能量"等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗。

[药品名称]：尚未填写

[治疗周期]：尚未填写

[医嘱]：尚未填写

[治疗效果]：尚未填写

[其他]：【病例分析】 患者系老年男性，年龄较大，慢性胃炎需要抗感染、抑酸联合治疗三周，饮食宜规律、定时定量，不暴饮暴食，营养丰富，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

[全部费用]：7000

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